PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
Jalan Sooko-Pulung No.1, Telepon (0352) 5730088 Kode Pos : 63482
Website: puskesmas.ponorogo.go.id/sooko
Email : pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SOOKO

NOMOR 1876 TAHUN 2023

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SOOKO

NOMOR 056 TAHUN 2022 TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)
PUSKESMAS SOOKO DAN JARINGANNYA

KEPALA PUSKESMAS SOOKO

Menimbang : a. bahwa rokok mengandung zat psikoaktif berbahaya

yang dapat menimbulkan adiksi serta menurunkan
derajat kesehatan manusia;
b. bahwa asap rokok terbukti dapat membahayakan
kesehatan individu, masyarakat, dan lingkungan,
sehingga perlu dilakukan tindakan perlindungan
terhadap paparan asap rokok, terutama bagi perokok
pasif;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada point a dan b tersebut perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Sooko.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan lembaran
Negara Nomor 3821);
2. Instruksi Menteri Kesehatan Nomor
84/Menkes/Inst/II/2002 Tentang kawasan Tanpa
Rokok Di Tempat Kerja Dan Sarana Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang
 5. Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
6. Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif
berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5380);
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri
7. Dalam Negeri Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan
Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kawasan Tanpa Rokok (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
8. Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
9. Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
10. Nomor Hk.01.07/Menkes/165/2023 Tentang Standar
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 29 tahun 2014
11. tentang Kawasan Tanpa Asap Rokok.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Puskesmas Sooko dan Jaringannya
sebagai Kawasan Tanpa Rokok;
KEDUA : larangan menjual, membeli dan atau merokok bagi
semua karyawan, tamu, pengunjung, pasien dan
pendamping pasien di Kawasan Puskesmas Sooko dan
jaringannya;
KETIGA : setiap karyawan / karyawati Puskesmas Sooko
berkewajiban untuk menegur / mengingatkan orang yang
 merokok di kawasan Puskesmas Sooko dan Jaringannya;
KEEMPAT Membentuk Tim Pengendali Kawasan Tanpa Asap Rokok
yang bertugas melakukan pemantauan, pengawasan,
penertiban dan melakukan tindakan terhadap
pelanggaran pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
lingkungan Puskesmas Sooko dan jaringannya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini;
KELIMA keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Sooko
Pada tanggal 20 April 2023
KEPALA PUSKESMAS SOOKO

SUPRAYITNO, S.Kep.Ners
Pembina Tingkat I
NIP. 19720317 199403 1 001
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SOOKO
NOMOR : 1876 TAHUN 2023
TANGGAL : 20 April 2023

TIM PENGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN

PUSKESMAS SOOKO DAN JARINGANNYA
No Nama Jabatan Utama Jabatan Dalam Tim
1 Suprayitno,S.Kep.Ners Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
Sooko
2 dr Febriana Dwi Indriani Dokter Umum Ketua
3 Laily Dwi Jayati, Koordinator Sekretaris
Amd.Keb Pelayanan PTM
4 Hartatik,S.ST.Keb Ketua UKM Pengawas dan Penindak
5 Yulindrya Koordinator Pengawas dan Penindak
Rinawati,Amd.KL Kesehatan
Lingkungan
6 Vivin Ari Promkes Konselor
Kartikasari ,SKM

URAIAN TUGAS TIM PENGENDALUI KTR

No Jabatan URAIAN TUGAS
1 Penanggung Bertanggung jawab pada hasil penerapan KTR
Jawab
2 Ketua Memimpin jalannya kegiatan penerapan KTR
3 Sekertaris Bertanggung jawab dalam pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan penerapan KTR
4 Pengawas Melakukan pemantauan dan evaluasi serta melakukan
dan tindakan terhadap setiap pelanggaran pelaksanaan
penindak Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan Puskesmas Sooko
dan jaringannya;
5 Konselor 1. Melakukan Konseling Upaya Berhenti Merokok
2. Merujuk pasien Upaya Berhenti Merokok apabila di
perlukan

Ditetapkan di Sooko
Pada tanggal 20 April 2023
KEPALA PUSKESMAS SOOKO

SUPRAYITNO, S.Kep.Ners
Pembina Tingkat I
NIP. 19720317 199403 1 001