Nomor : 05 TAHUN 2022

Revisi Ke : 00

Berlaku Tgl: 23 Januari 2022

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS JETIS
KABUPATEN PONOROGO

Ditetapkan

KEPALA PUSKESMAS JETIS

drg. FRENI NAWANG WULAN R

NIP. 19781205 201001 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JETIS
Jln. Jendral Sudirman No. 51 Telp. (0352) 312100

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 1

 Kode Pos : 63473

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 2

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter
dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari
satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan
setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena dalam rekam
medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai
dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik
mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan
dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh semua
petugas di Puskesmas

B. Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan ataupun
rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan
tindakan

C. Batasan Operasional
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas wawancara,
pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien, sedangkan arti luas
rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamese, penentuan fisik laboratorium , diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi merupakan salah satu
factor yang menentukn didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas
4. Kegunaan
●
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

● Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 3

 Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya yang ikut ambil
bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan yang diberikan
kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan penyakit, dan
pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap kualitas pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan medik

D. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 4

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi SDM

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :
Kualifikasi
Nomor Nama Jabatan Keterangan
Formal

1 Koordinator rekam DIII Rekam Medis Tanpa sertifikat ketrampilan

medis khusus

2 Administrator DIII Rekam Medis ● Masa kerja minimal 2 th

rekam medis mengelola rekam medis

● Menjaga rahasia
pelayanan

● Mampu
mengoperasionalkan
komputer

B. Distribusi Ketenagaan
1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal tetap, piket harian biasanya berlaku dalam
satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan 1 orang
administrator rekam medis.
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang
mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut unit
pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam medis
ke unit layanan
4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka koordinator rekam
medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya
dapat tercukupi.

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 5

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

R. RM

TUN
RSI
GG

KU
U
R. PENDAFTARAN

MEJA INFORMASI MEJA PENDAFTARAN

KURSI TUNGGU

a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri sebagai front
office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis dan satu ruangan
sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan Puskesmas, jika
puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis
harus menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian juga sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis 3,5M X 3M, sedangkam untuk pelayanan
rekam medis 3,5M X 3 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak berjauhan
sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis setiap saat

B. Standar Fasilitas
I. Fasilitas & Sarana
1. Fasilitas

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 6

 Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik, rapi, rajin, ringkas,
dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :

1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
2. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis dan filling kabinet kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak dan filling kabinet mudah dijangkau
3. Ruang pelayanan pendaftaran
1. Meja administrasi bersih dan rapi
2. Nomor urut antrian di mesin antrian
3. Komputer pendukung
4. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti
komputer, laptop, kunci, dsb.

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 7

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap,
minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan minimal dua suku kata dengan
demikian nama pasien yang yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga(biasanya nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga marga atau
surname didahulukan dan kemudian dikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah Ny. Atau Nn
sesuai dengan status
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien
dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat dipuskesmas.dengan
menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas
rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk
keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru baru yang disempurnakan.
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:
Nama
1. Nama Orang Indonesia
Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks menurut kata akhir (nama
keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru kemudian namanya sendiri
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro,Suwito
Dipokusumo,Suwito
a. Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
b. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut nama suku dan
marga tersebut
Contoh : Handam Harahap

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 8

 Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
c. Nama-nama wanita
Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum
suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru sebagai kata
pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan
wanita yang sudah bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
d. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila bayi lahir wanita dan orang
tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya beragama
kristen
e. Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada
indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai indeks lainnya
yang juga dipakai.petunjukan silang ada 2 macam yaitu penunjukan langsung dan tidak
langsung(penunjukan tidak langsung tidak kita bicarakan).Petunjuk silang langsung
adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen
yang mengandung lebih dari satu masallah (tentang dokumen tidak kita
bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan kata”lihat”atau tanda”X” alias samara
ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil

2. Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
Diindeks : Kennedy, robbert
Moller, albert van der
Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali

Diindeks menjadi : Albar, Akhmad

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 9

 Gozalli, Muhammad bin
b. Nama India, jepang dan Thailand
Contoh : mahatma Gandhi
Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin, charon

c. Nama cina, korea, Vietnam

Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisanya
(keturunan, she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
d. Gelar – gelar
1. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar

Contoh : syamsudin sutan bendaharo
Rusli datuk tumenggung
Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo
Rusli datuk tumenggung
2. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam mengindeks
gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 10

 Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc
Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH
Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)
3. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar
Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar
diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)

B. SISTEM PENOMORAN
Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)
Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun dirawat.
Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas sebagai rawat jalan hanya
diberikan satu nomor yang akan diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.

C. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan Buku Kartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat
ke Puskesmas. Informasi yang ada dalam kartu indeks penderita
Halaman depan : nama Kepala Keluarga
Dan Nomor Rekam Medik
Tahun kunjungan
Halaman belakang : hanya Nomor rekmed saja
1) Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat ke
Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan
menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat menggunkan komputer
2) Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun sesuai no urut angka
b. Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah
bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan kartunya
yang dulu dan sebaliknya
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika sewaktu-
waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan
dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan 20 kartu saja
d. Pengecekan terhadap kartu harus dilakukan secara periodic untuk memperbaiki
kekeliruan yang terjadi
e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunkan computer rekam medik
3) Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu Alat
penyimpanan
Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga keamanan dan
kerahasiaanya.

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 11

2. PROSEDUR REKAM MEDIS
1) tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab
2) pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien umum)
3) pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat
4) pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang di Puskesmas untuk
keperluan berobat
5) pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
berobat
6) kedatangan pasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau rujukan
lain dari Puskesmas

3. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1) PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara
memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Menurut
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9:
“Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut.
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara tertentu
sesuai dengan ketentuan
d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai
kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure komite
yang benar benar mengusasi tentang rekam medis

2) PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan keputusan kepala Puskesmas denagn
beranggotakan sekurang kurangnya ketatausahakan, unit rekam medis, unit
layanan
f. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu
g. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
h. Daftar pertelaahan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dan
dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan
i. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 12

 no No. rekam medis Tahun Waktu Keterangan
jangka penyimpanan

1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No. : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan :menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan oleh
komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang
mempunyai nilai guna tertentu
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi

4. ALUR REKAM MEDIS

GANTI SESUAIKAN DENGAN SOP

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 13

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 14
 BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada dalam rekam medis atau
dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui
bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen dapat memberikan pendapat yang
tepat setelah dia memeriksanya.

a. Tanggung jawab dokter

- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan yang akan
dating
- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum .bilamana rekam
medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien,
puskesmas maupun dokter itu sendiri
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi personil rekam
medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila diagnose dokter
tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga
indeks penyakit mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan
mengalami kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri
guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil
rekam medis harus berpegang pada pedoman :
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan
istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang dilakukan
harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta
telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi
semua data penemuan baik yang positif maupun yang negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan
pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim
pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi ruang
, peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat
berjalan secara efectif

d. Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan
coordinator rekam medis
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang
sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 15

 - Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertatadengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

e. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia.
Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Informasi
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara
pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

1. Identitas pasien

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 16

 - Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu dipegang coordinator
rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa dipercaya untuk mengamankan
kunci tersebut
- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas pasien
baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas

2. Kerahasiaan rekam medis

- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien baik dari
satu unit ke unit yang lain
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan sementara di rak
retensi selama 5 tahun dan terkunci
- Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang tertinggal di poli
dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekmed maka wajib untuk
menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 17

 Untuk keamanan dan kenyamanan bagi setiap petugas yang memberikan pelayanan
kesehatan, terutama untuk mencegah tertularnya penyakit, maka petugas dalam
melaksanakan pelayanan diwajibkan memperhatikaan keamanan diri dengan menerapkan
prinsip PPI, termasuk di Unit Pendaftaran.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 18

 Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan di loket pendaftaran perlu
diperhatikan keselamatan pasien dengan melakukan identifikasi resiko terhadap segala
kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan resiko
terhadap pasien harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
Pengendalian mutu pelayanan klinis merupakan kegiatan untuk mencegah terjadinya
masalah terkait pelayanan pengobatan atau mencegah terjadinya kesalahan pengobatan /
medikasi (medication error), yang bertujuan untuk keselamatan pasien.
Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan sebagai berikut:
a. Unsur masukan (input), yaitu sumber daya manusia, sarana dan
prasarana, ketersediaan dana, dan Standar Prosedur Operasional.
b. Unsur proses, yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi, dan kerja sama.
c. Unsur lingkungan, yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya,
respon dan tingkat pendidikan masyarakat.

Pengendalian mutu pelayanan klinis terintegrasi dengan program pengendalian mutu

pelayanan klinis Puskesmas yang dilaksanakan secara berkesinambungan.
Kegiatan pengendalian mutu pelayanan klinis meliputi:
a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan
evaluasi untuk peningkatan mutu standar.
b. Pelaksanaan, yaitu:
1. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana
kerja(membandingkan antara capaian dengan rencana kerja)
2. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian.
c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu:
1. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan standar
2. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.
Monitoring merupakan kegiatan pemantauan selama proses berlangsung untuk memastikan
bahwa aktifitas berlangsung sesuai dengan yang direncanakan. Monitoring dapat dilakukan
oleh tenaga medis dan paramedis yang melakukan proses. Aktifitas monitoring perlu
direncanakan untuk mengoptimalkan hasil pemantauan.
Contoh ; monitoring pelayanan pasien, monitoring kinerja tenaga kesehatan

Sedangkan untuk menilai hasil atau capaian pelaksanaan pelayanan klinis, dilakukan
evaluasi. Evaluasi dilakukan terhadap data yang dikumpulkan yang diperleh melalui metode
berdasarkan waktu, cara dan teknik pengambilan data.
Berdasarkan waktu pengambilan data, terdiri atas:
a. Retrospektif
Pengambilan data dilakukan setelah pelayanan
dilaksanakan. Contoh : survey kepuasan
pelanggan, laporan mutasi barang.
b. Prospektif
Pengambilan data dijalankan bersamaan dengan
pelaksanaan pelayanan. Contoh : waktu pelayanan
kesehatan di Puskesmas, sesuai dengan kebutuhan.
Berdasarkan cara pengambilan data, terdiri atas:
a. Langsung (data primer);
Data diperoleh secara langsung dari sumber informasi oleh pengambil data.

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 19

 Contoh: survey kepuasan pelanggan terhadap kualitas pelayanan kilnis
b. Tidak langsung (data sekunder);
Data diperoleh dari sumber informasi yang
tidak langsung Contoh: catatan riwayat
penyakit yang lalu
Cara pengambilan data :
a. Survei
Survei yaitu pengumpulan data dengan
menggunakan kuesioner. Contoh : survey kepuasan
pelanggan.
b. Observasi
Observasi yaitu pengamatan langsung aktifitas atau proses dengan
menggunakan ceklist atau perekaman.
Pelaksanaan evaluasi terdiri atas :
a. Audit
Audit merupakan usaha untuk menyempurnakan kualitas pelayanan dengan
pengukuran kinerja bagi yang memberikan pelayanan dengan menentukan kinerja
yang berkaitan dengan standar yang dikehendaki dan dengan menyempurnakan
kinerja tersebut. Oleh karena itu, audit merupakan alat untuk menilai, mengevaluasi,
menyempurnakan pelayanan klinis secara sistematis.
Terdapat 2 macam audit, yaitu:
1. Audit Klinis
Audit Klinis yaitu analisis kritis sistematis terhadap pelayanan klinis, meliputi
prosedur yang digunakan untuk pelayanan, penggunaan sumber daya, hasil yang
didapat dan kualitas hidup pasien. Audit klinis dikaitkan dengan pengobatan
berbasis bukti.
2. Audit Profesional
Audit Profesional yaitu analisis kritis pelayanan klinis oleh seluruh tenaga
medis dan paramedis terkait dengan pencapaian sasaran yang disepakati,
penggunaan sumber daya dan hasil yang diperoleh.
Contoh : audit pelaksanaan system manajemen mutu
b. Review (pengkajian)
Review (pengkajian) yaitu tinjauan atau kajian terhadap pelaksanaan pelayanan
klinis tanpa dibandingkan dengan standar.
Contoh : kajian penggunaan antibiotika.

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 20

 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas ditetapkan sebagai acuan pelaksanaan

Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas. Untuk keberhasilan pelaksanaan standar Pengelolaan
Rekam Medis di Puskesmas ini diperlukan komitmen dan kerja sama semua pihak yang terkait,
sehingga hal tersebut akan menjadikan pengelolaan rekam medis di Puskesmas dapat optimal dan
dapat memberikan kepuasan kepada pasien atau masyarakat.

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis-Puskesmas Jetis| 21