KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PPK I PT PETROKIMIA GRESIK

NOMOR : …………………..

TENTANG
KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS
KLINIK PPK I PT PETROKIMIA GRESIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PPK I PT PETROKIMIA GRESIK,

Menimbang : a. bahwa berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber

informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi
yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung
asuhan pasien berkelanjutan, maka perlu tersedia selama
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan,
serta dijaga selalu diperbarui (up to date);
b. bahwa catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan
pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan
pasien tersebut. Kebijakan klinik mengidentifikasi praktisi
kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi
pasien;

Mengingat : 1. ……….…………………………………………………………….;
2. ………………….………………………………………………….;
3. ………………….………………………………………………….;
4. ………………….………………………………………………….;
5. ………………….………………………………………………….;
6. ………………….………………………………………………….;

MEMUTUSKAN

Paraf
Paraf
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PPK I PT
PETROKIMIA GRESIK TENTANG PENGELOLAAN REKAM
MEDIS;

KESATU : Panduan pengelolaan rekam medis di Klinik PPK I PT

Petrokimia Gresik yang dimaksud sebagaimana tertuang dalam
lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : .....................................................................................................
. …….......
………………………………………………………………...............
.....................................................................................................
.........
KETIGA : Keputusan Penanggung Jawab Klinik ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan/kekurangan di
dalamnya akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gresik
pada tanggal ............................
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PPK I PT PETROKIMIA GRESIK,

Koes Maureen Yoshinaga

Paraf
Paraf
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB
KLINIK PPK I PT PETROKIMIA GRESIK
NOMOR ……………………..
TENTANG PENGELOLAN REKAM MEDIS
KLINIK PPK I PT PETROKIMIA GRESIK

1. Definisi Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis juga merupakan bukti
tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan pemberi
asuhan lainnya kepada pasien. Proses pelayanan diawali dengan identifikasi
pasiek baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan,
dan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke klinik.

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan. Isi rekam medis rawat jalan di Klinik PPK I PT
Petrokimia Gresik diantaranya adalah:

3. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik,
diteruskan kegiatan pencatatan data pasien baik data sosial maupun data
medis selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan medis di Klinik. Tata
cara penyelenggaraan rekam medis sebagai berikut:
a. Setiap dokter atau pemberi asuhan dalam menalankan praktik wajib
membuat rekam medis.
b. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan.

Paraf
Paraf
 c. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau pemberi asuhan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
e. Dalam hal teradi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan, kemudian diberi paraf dokter,
dokter gigi, atau pemberi asuhan yang bersangkutan.

4. Sistem Identifikasi Rekam Medis

5. Sistem Penomoran, Penyimpanan, dan Dokumentasi Rekam Medis
Sistem penomoran rekam medis di Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik
menggunakan sistem Unit Serial Numbering System. Unit Serial Numbering
System (UNS) merupakan sistem penomoran yang dimana setiap pasien
yang berkunjung di Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik hanya memiliki satu
nomor rekam medis yang digunakan untuk setiap kunjungan, baik kunjungan
di Poli Umum, Poli Gigi, maupun Poli KKWA. Pada saat pasien pertama kali
berkunjung di Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik sebagai penderita berobat
ke Poli Umum atau Poli Gigi atau Poli KKWA, kepadanya diberikan satu
nomor yang akan digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya,
sehingga rekam medis penderita selamanya akan tersimpan di dalam satu
berkas dibawah satu nomor yang diberikan oleh petugas pendaftaran.
Sistem penyimpanan yang digunakan di Klinik PPK I PT Petrokimia
Gresik adalah Sistem Sentralisasi. Sistem Sentralisasi merupakan
penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan Poli Umum, Poli Gigi, dan Poli
KKWA dalam satu ruang penyimpanan, dan digabungkan dalam satu berkas.
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis berdasarkan sistem penjajaran
Terminal Digit Filing System (TDF) yaitu dengan menjajarkan folder dokumen
rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka
kelompok akhir.
Dokumentasi rekam medis merupakan kegiatan pencatatan mengenai
berbagai informasi terkait pasien tersebut yang disimpan dalam suatu berkas

Paraf
Paraf
 yang dikenai sebagai berkas rekam medis pasien. Pasien yang terdaftar di
Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik tersimpan dalam aplikasi Klinik.

6. Sistem Kodefikasi Diagnosis Rekam Medis

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan tertib administrasi,
maka diperlukan mematenkan standarisasi kode diagnosa dan kode prosedur
yang digunakan di Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik. Standarisasi kode
klasifikasi dan diagnosa menggunakan ICD 10 yang telah ditetapkan oleh
WHO dengan penggunaan terminologi yang benar. Standarisasi kode
tindakan menggunakan ICD 9CM yang telah ditetapkan oleh WHO.

7. Akses Rekam Medis

Isi dari berkas rekam medis bersifat rahasia. Berkas rekam medis adalah
milik Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik, sedangkan isi berkas rekam medis
adalah milik pasien. Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan,
kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan
sarana pelayanan. Untuk menjaga kerahasiaan berkas rekam medis, maka
berikut adalah praktisi kesehatan yang berhak untuk mengakses dan entri
berkas rekam medis pasien:
a. Hak akses memegang, membaca, dan menulis di dokumen rekam medis
diberikan kepada:
1) Dokter Penanggung Jawab Pasien/Dokter Gigi Penanggung Jawab
Pasien (DPJP);
2) Perawat;
3) Perawat Gigi;
4) Bidan;
5) Apoteker;
6) Perekam Medis
b. Hak akses memegang dan membaca dokumen rekam medis diberikan
kepada:
1) Penanggung Jawab Klinik;
2) Petugas Rekam Medis;

Paraf
Paraf
 3) Petugas Loket Pembayaran
c. Hak akses memegang rekam medis (dalam keadaan darurat) diberikan
kepada:
1) Petugas Kebersihan
Pendelegasian pengisian berkas rekam medik dapat dilakukan dengan
ketentuan pendelegasian secara tertulis dari dokter yang menjalankan
praktek kedokteran. Petugas Klinik tidak berhak mengeluarkan informasi
tentang status kesehatan pasien tanpa persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.

8. hgygcfywguj

Paraf
Paraf