KLINIK PKFI LAMONGAN

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PKFI LAMONGAN

NOMOR : ................................
TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PKFI LAMONGAN,

Menimbang : a. bahwa klinik dalam memberikan pelayanan rekam medis

yang profesional, bermutu dan akuntabel memerlukan
adanya sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis;
b. bahwa sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis dilaksanakan petugas rekam medis, tenaga
medis, dan paramedis;
c. bahwa berdasakan pertimbangan huruf a dan b, maka perlu
menetapkan keputusan kepala klinik tentang sistem
pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2014
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/2008
tentang Rekam Medis;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
50/MENKES/SK/I/1998 tentang Pemberlakuan Statistik
Internasional mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PKFI LAMONGAN TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN
DOKUMENTASI REKAM MEDIS

Kesatu : Sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam

medis sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tak terpisahkan dalam keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan kepada anggaran Klinik PKFI Lamongan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan perubahan sebagiamana mestinya.

Ditetapkan di : Lamongan
Tanggal : 01 September 2022
KEPALA KLINIK PKFI LAMONGAN

dr. M.ROSYIDI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PKFI LAMONGAN

TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN
DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS
Nomor :
Tanggal : 01 September 2022
 SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS
KLINIK PKFI LAMONGAN

Pengkodean, penyimpanan, pendokumentasian rekam medis di Klinik PKFI Lamongan

diatur sebagai berikut:
1. Cara pengkodean dan Penomoran Rekam Medis
Cara pengkodean selama ini menggunakan aplikasi SIM Klinik yang mengeluarkan
nomor rekam medis pasien secara otomatis.
a. Sistem Kode Diagnostik
b. Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Klinik PKFI Lamongan
adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan disesuaikan
dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering
ditemukan di klinik. Tiap tiap masing masing poli yaitu pelayanan gigi, ruang BP,
pelayanan KIA-KB, UGD telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar Kode
Diagnostik klinik dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum
ada dalam daftar.

2. Penyimpanan
Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan
didalam satu tempat dan disimpan sebagai berikut:
a. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
1) Rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien dipulangkan
2) Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis
3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan ringkasan tersebut.
b. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
1) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
2) Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis.
3) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis terse.
3. Pendokumentasian.
Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis,
b. Semua pofesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan inisial
nama.
c. Rekam Medis ditulis dengan jelas, jika terjadi kesalahan penulisan, tidak
diperkenankan melakukan koreksi dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan
cara mencoret tulisan yang salah kemudian diparaf.
d. Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg
(yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain),
dan seterusnya.
e. Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai
dengan lampiran pada pedoman pengelolaan rekam medis.

KEPALA KLINIK PKFI LAMONGAN

dr. M.ROSYIDI