KLINIK RAWAT INAP

“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus Telp ( 0729) 41589

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP HUSADA

NOMOR :
TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

DI KLINIK RAWAT INAP HUSADA

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang

berkualitas di puskesmas, diperlukan penulisan
rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa dalam rangka penulisan rekam medis yang
sesuai standar, perlu ditetapkan pembakuan
singkatan yang digunakan dalam rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan keputusan Pimpinan Klinik Rawat
Inap Husada tentang pembakuan singkatan yang
digunakan dalam rekam medis;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP

PRATAMA HUSADA TENTANG PELAYANAN
REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI.

Kesatu : Menentukan pelayanan rekam medis dan metode

identifikasi yang baku wajib dilakukan pada setiap
pasien di Puskesmas Teluk Melano Metode identifikasi
sebagaimana dalam diktum Pertama mencakup
Kedua : penggalian informasi mengenai identitas pasien, jenis
pelayanan klinis yang dituju pasien dan tenaga kesehatan
yang dikehendaki pasien untuk memberikan perawatan
dan pengobatan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan
apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Talang Padang

Pada tanggal :

PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP

HUSADA

dr. Hj. Nur Indarti,M.Kes

 LAMPIRAN 1 : Surat Keputusan
PIMPINAN KLINIK

RAWAT INAP
HUSADA
NOMOR :
TANGGAL :

PENGELOLAAN REKAM MEDIS KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

HUSADA

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan
identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses
terhadap rekam medis pasien. Dibawah ini adalah petugas klinik rawat
inap pratama husada yang memiliki akses terhadap rekam medis pasien.

1 Medis Dokter

2 Keperawatan Bidan
Perawat
3 Farmasi Apoteker

4 Gizi Nutrisionis

6 Teknisi Medis Perekam medis

7 Laboratorium Analis laboratorium

2. Identifikasi
Jika ada petugas lain atau pihak lain ingin memiliki akses terhadap rekam
medis pasien harus membuat surat permohonan/permintaan ijin mengakses
rekam medis di tujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas Kedaloman.
Setelah mendapat ijin dari Kepala UPTD Puskesmas Kedaloman petugas
atau pihak lain dapat mengakses rekam medis dengan di dampingi petugas
perekam medis.

3. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik
pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
B. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.
C. Untuk kode diagnosis pada rekam medis klinik rawat inap
menggunakan standarisasi kode kalisifikasi diagnosis dan terminologi
berdasarkan ICD X.
D. Singkatan-singkatan yang dipakai saat pengisian rekam medis
mengacu pada standar pelayanan rekam medis tentang pembakuan
singkatan rekam medis.
E. Setiap pasien harus dipastikan mempunyai satu rekam medis yang
akan diisi oleh petugas pemberi pelayanan klinis.
F. Tiga Metode identifikasi pasien pada rekam medis Puskesmas
Kedaloman yang relative tidak berubah adalah menggunakan nama,
tanggal lahir, dan no rekam medis.
4. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut : 0000001 ,
0000002 dan seterusnya.
Keterangan : sistem pengkodean rekam medis di UPTD Puskesmas
Kedaloman berdasarkan urutan kunjungan pasien.
5. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
A. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan
nomor kode pekon dan nomor registrasi pasien.
B. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat
C. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
D. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10
(sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan
tindakan medis tersebut.

6. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Kedaloman dicatat di dalam
buku pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran
dilakukan sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK
RAWAT INAP
HUSADA
NOMOR :
TENTANG : PENGELOLAAN
REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :

a. Identitas Pasien;
b. Tanggal dan Waktu;
c. Hasil Anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan / atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit);
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan atau tindakan;
 i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan yang lain;
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI

REKAM MEDIS

1. System pengkodean
System pengkodean rekam medis sebagaimana berikut:
0000 0000
1 2
Keterangan :
1) Empat digit pertama : Kode desa/wilayah
2) Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran
Pasien
2. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan
nomor urut pendaftaran pasien
2) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
3) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10
(sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan
tindakan medis tersebut
4) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
3. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di Klinik Rawat Inap Pratama Husada dicatat dalam
buku pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran
dilakukan sesuai dengan nomor urut Pasien.