KLINIK RAWAT INAP

“ HU SADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589

FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI

TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUJAN
(INFORMED CHOICE)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan setuju terhadap :
Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Dirujuk ke Rumah sakit :

Talang Padang, / / 20
Saksi- saksi :
Petugas I Yang membuat persetujuan
(Dokter/ Perawat)

…………………………… …………………………
Petugas II

…………………………..
 KLINIK RAWAT INAP
“ HU SADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589

BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Dokter / Petugas rawat inap memeriksa keadaan pasien ?
2 Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan pasien / keluarga
pasien dan diminta memilih Rumah Sakit tujuan ?
3 Apakah petugas menghubungi Rumah Sakit tujuan ?
4 Apakah Petugas membuat surat rujukan ?
5 pakah petugas maminta keluarga untuk melengkapi administrasi ?
6 Apakah petugas menghubungi sopir ambulan ?
7 Apakah pasien dirujuk dengan didampingi petugas ?
8 Apakah setelah kembali dari Rumah Sakit % petugas membuat
laporan ?