REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

“KLINIK ANNISA” No. Rekam Medis

Jl. Jend. A. Yami RT.03 RW.01 Mabuun Murung Pudak kab. Tabalong-KALSEL
Telp. (0526)2031922 Email : klinik.annisa14@gmail.com
- -

PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)

Nama :
No.KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat inap di
kamar . Dan sanggup membayar biaya yang timbul selama perawatan terhadap diri
saya/suami/istri/anak/orangtua/saudara*) saya : dengan nama
(L/P) Umur :

Tanjung,
Petugas Klinik Annisa Yang Menyatakan,

( ) ( )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
“KLINIK ANNISA” No. Rekam Medis
Jl. Jend. A. Yami RT.03 RW.01 Mabuun Murung Pudak kab. Tabalong-KALSEL
Telp. (0526)2031922 Email : klinik.annisa14@gmail.com
- -
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No.KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa

terhadap diri saya* /suami/istri/anak/orangtua/saudara saya, dengan

Nama :
No.KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :
Ruang :
No. RM :
Yang tujuan, sifat dan perlu tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat di timbulkan telah
cukup jelas dan telah saya mengerti sebelumnya.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tanjung,
Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan
1. Petugas Kesehatan

( ) ( ) ( )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

2. Pihak Keluarga

( )
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
“KLINIK ANNISA” No. Rekam Medis
Jl. Jend. A. Yami RT.03 RW.01 Mabuun Murung Pudak kab. Tabalong-KALSEL
Telp. (0526)2031922 Email : klinik.annisa14@gmail.com
- -
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No.KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :
MENOLAK
Untuk dilakukan tindakan medis berupa

terhadap diri saya* /suami/istri/anak/orangtua/saudara saya, dengan

Nama :
Alamat :

Dan saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. telah di beri penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan
yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut.
2. telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Klinik Annisa
3. atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap MENOLAK untuk dilakukan tindakan
medis
Atas penolakan ini bila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut siapapun.

Tanjung,
Dokter Klinik Annisa Yang membuat pernyataan

( ) ( )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Saksi

1. ( )
Tanda tangan dan nama terang

2. ( )
Tanda tangan dan nama terang
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
“KLINIK ANNISA” No. Rekam Medis
Jl. Jend. A. Yami RT.03 RW.01 Mabuun Murung Pudak kab. Tabalong-KALSEL
Telp. (0526)2031922 Email : klinik.annisa14@gmail.com
- -
SURAT KONTROL KLINIK ANNISA
Nama :
Umur : bl/th Dokter :
Alamat : Diagnosa :
Terapi : MRS :

KRS :

Kontrol : Hari/Tanggal :
Pukul/Tempat :
Saran :

Tanjung,
Mengetahui,
Dokter Yang Merawat