c.

Standar Posedur Operasional (SPO)

1) Sistem Penamaan Rekam Medis

Sistem Penamaan Rekam Medis dilakukan yaitu untuk memberikan identitas

kepada pasien serta membedakan antara pasien satu dengan yang lainnya sehingga
mempermudah atau memperlancar dalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat. Penamaan disesuaikan dengan KTP pasien, di
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro belum memiliki SPO yang mengatur sehingga
seringkali timbul ketidakseragaman penullisan sebutan. Sistem penamaan rekam
medis minimal terdiri dari 2 suku kata sehingga muncul kemungkinan sebagai
berikut ini:

a. Nama pasien sendiri apabila terdiri dari 2 suku kata atau lebih.
b. Nama pasien dilengkapi dengan Tn, Ny, Nn dan An didepan nama
c. Jika Bayi belum memiliki nama maka diberi tulisan By, Ny

2) Sistem Penomoran Pasien

Sistem Penomoran Pasien dilakukan untuk menunjang tertib administrasi

setiap pasien diberikan satu nomor selama pasien periksa dan haya satu (1) nomor
untuk maksud pemeriksaan rawat jalan maupun rawat inap. Pada RSUD K.R.M.T
Wonsonegoro pemberian nomor dengan unit numbering system (UNS). UNS yaitu
suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis
pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi
baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor saat pertama kali
pasien datang ke rumah sakit dan digunakan selamanya pada kunjungan
berikutnya. Maka dokumen rekam medik pasien tersebut hanya tersimpan dalam 1
folder dibawah satu nomor. Standar Prosedur Operasional yang diatur dalam
kebijakan dari Direktur RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro yaitu Surat Keputusan
Direktur No. 578 Tahun 2018 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang mencantumkan standar prosedur
opeasional yaitu, sebagai berikut:
1. Setiap pasien baru datang di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro diberikan atau
dibuatkan nomor rekam medis.
2. Nomor rekam medis didapatkan di tempat pendaftaran pasien dan dibuatkan
kartu berobat.
3. Setelah itu pasien menuju ke Poliklinik atau IGD atau TPPRI.

3) Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Adalah suatu cara untuk menata dan menyimpan Dokumen Rekam Medis
ke dalam rak penyimpanan (roll o’ pack) berdasar sistem TDF (Terminal Digit
Filing). RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro dalam melakukan sistem penyimpanan
ream medis menggunakan Terminal Digit Filling System yang merupakan sistem
penyimpanan rekam medis dengan menggunakan angka akhir. Dua digit akhir
digunakn sebagai digit utama dalam penyimpanannya. Selanjutnya diikuti dengan
2 digit tengah dan 2 digit awal. Prosedur Penyimpanan DRM RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro kota Semarang Berdasarkan Surat Keputusan Direktur No. 578
Tahun 2018 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Kota Semarang:

1. Terima DRM yang akan disimpan.

2. Cross-check dalam buku pengembalian/buku peminjaman sesuai dokumen
rekam medis yang dikembalikan.
3. Sortir DRM menurut angka akhir.
4. Distribusikan ke dalam rak atau sub rak sesuai angka akhir.
5. Masukkan dan tata DRM ke Rak atau Sub Rak (Roll o pack)

4) Sistem Pengendalian Rekam Medis

Sistem pengendalian rekam medis di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
teerdiri dari dua cara pengendalian yaitu pertama, pelepasan informasi dan
pelayanan permintaan data untuk penelitian / audit medis / pendidikan adalah
tahapan yang dilakukan oleh petugas rekam medis dalam memberikan data yang
diperlukan untuk penelitian / audit medis / pendidikan namun tetap menjaga
kerahasiaan sesuai peraturan yang berlaku. Dan kedua, Permintaan berkas rekam
medis untuk petugas internal dapat dilakukan melalui telepon dan petugas mengisi
buku ekspedisi dengan lengkap dan benar Berkas rekam medis dapat
dikembalikan maksimal 2 x 24 jam.

2. Alur prosedur pelayanan pelepasan data dan retensi berkas rekam medis

a. Alur prosedur pelayanan pelepasan data rekam medis digunakan sebagai

kebutuhan asuransi BPJS yang diatur dalam kebijakn yang ditetapkan oleh
Direktur yang tercantum dalam Surat Keputusan Direktur No. 578 Tahun 2018
tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Kota Semarang yaitu, sebagai berikut:

1. Terima surat ijin penelitian/pendidikan, surat tugas atau salinannya.

2. Cetak Surat Permintaan Data Medis.
3. Satukan surat ijin penelitian/pendidikan, surat tugas atau salinannya dan
Surat Permintaan Data Medis.
4. Peminta data agar mengisi Surat Permintaan Data Medis.
5. Verifikasi data yang diminta untuk memastikan bahwa data yang diminta
adalah benar – benar data yang diperlukan untuk penelitian / audit medis /
pendidikan.
6. Edukasikan pada peminta data bahwa Data Rekam Medis bersifat rahasia
sehingga selain resume tidak boleh di gandakan (tidak boleh di photo, tidak
boleh di fotokopi, dll).
7. Ingatkan peminta data terkait jenis data penelitian/audit medis/pendidikan
yang bersifat wawancara; harus ada surat persetujuan menjadi responden
yang ditandatangani oleh responden.
8. Arahkan peminta data agar meminta tanda tangan kepada Kepala Instalasi
Rekam Medis.
9. Arahkan peminta data agar menyerahkan surat ijin penelitian/pendidikan,
surat tugas atau salinannya dan Surat Permintaan Data Medis ke bagian
 pelaporan untuk disiapkan datanya. Bagian pelaporan menyiapkan data
yang diminta.
10. Jika diperlukan, bagian pelaporan menjanjikan tanggal tertentu untuk
pengambilan data, terkait kesiapan bagian pelaporan untuk menyiapkan
data yang diminta.
11. Bagian pelaporan menyerahkan data yang diminta kepada peminta data.
12. Apabila peminta data akan membuka DRM buat sample penelitian maka
diserahkan ke bagian filing / penyimpanan DRM, dan di edukasi bahwa
untuk sample penelitian maksimal 20 DRM.
13. Untuk Audit medis, disiapkan dokumen rekam medis yang diperlukan dan
dibuatkan janji dengan DPJP untuk review.
14. Arsipkan surat ijin penelitian/pendidikan, surat tugas atau salinannya dan
Surat Permintaan Data Medis secara kronologis.

b. Alur prosedur retensi berkas rekam medis dilakukan untuk mengurangi

kepadatan dokumen dibagian filing. Retensi berkas sudah diatur pada Surat
Keputusan Direktur No. 578 Tahun 2018 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam
Medis RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang yang berisikan alur
retensi sebagai berikut:

1. Ajukan surat pemusnahan ke Direktur untuk dibentuk Tim Pemusnah

dengan anggota yang diambil dari beberapa bagian, yaitu : Instalasi Rekam
Medis, Bagian Tata Usaha, Bidang Pelayanan, Instalasi Kesehatan dan
Keselamatan Kerja, Komite Keperawatan, Komite Medik.
2. Tetapkan jadwal retensi dan arsipkan dokumen rekam medis yang bernilai
guna.
3. Simpan rekam medis rawat inap rumah sakit sekurang – kurangnya untuk
jangka waktu 5 (lima ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau dipulangkan.
4. Musnahkan rekam medis setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui,
kecuali resume medis, persetujuan tindakan medis dan dokumen rekam
medis yang bernilai guna
5. Simpan resume medis, persetujuan tindakan medis dan dokumen rekam
medis yang bernilai guna untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung
dari tanggal dibuatnya resume medis dan persetujuan tindakan medis
tersebut.
6. Penyimpanan resume medis, persetujuan tindakan medis dan dokumen
rekam medis yang bernilai guna dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk
oleh pimpinan Rumah Sakit
7. Buat Berita Acara Pemusnahan yang diketuai Direktur RSUD Kota
Semarang.
8. Berita Acara pemusnahan asli disimpan di RSUD Kota Semarang dengan
tembusan Ditjend Yanmed Depkes RI.
9. Musnahkan dokumen rekam medis yang tidak bernilai guna dengan cara
dibakar di incenerator RSUD Kota Semarang