SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. Bedge :
No. RM :

Menyatakan bahwa pasien tersebut mempunyai riwayat:

1.
2.
3…..
Dan telah menjalankan terapi dan pengobatan diantaranya:
1.
2.

Mengetahui,
Gresik,

(..................................)