KEPUTUSAN DIREKTUR

RSIA KASIH IBU MANADO

NOMOR: ..../SK/SKP.1/RSIA-KI/..../2019

TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KIRANA MANADO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

RSIA Kirana Manado, maka perlu suatu Kebijakan Identifikasi
Pasien untukdipergunakan sebagai acuan prosedur pelayanan;
b. Bahwa seluruh satuan kerja di RSIA Kirana Manado memerlukan
Kebijakan Identifikasi Pasien sehingga tercipta budaya
keselamatan pasien di rumah sakit;
c. Bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b
tersebut diatas, maka dipandang perlu ditetapkan Kebijakan
Identifikasi Pasien di RSIA Kirana Ibu Manado dengan Keputusan
Direktur RSIA Kirana Manado.
Mengingat : 1. Undang-Undang Negara RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan
2. Undang-Undang Negara RI Nomor 44 Tahun 2009 tetang rumah
sakit
3. Undang-Undang Negara RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang
pelayanan publik
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA KIRANA MANADO TENTANG

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSIA KIRANA MANADO

Kesatu : Kebijakan Identifikasi Pasien di RSIA Kirana Manado menjadi acuan

prosedur pelayanan kesehatan, sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

Kedua : Kebijakan Identifikasi Pasien di RSIA Kirana Manado dimaksud

dalam dictum kesatu agar disosialisasikan untuk dilaksanakan dan
digunakan oleh satuan kerja terkait.

Ketiga : Pembinaan pengawasan pelaksanaan Kebijakan RSIA Kirana

Manado dimaksud diktum kedua agar dilaksanakan seluruh Kepala
Satuan kerja terkait.

Keempat : Dengan diterbitkannya Surat Keputusan ini, maka segala hal yang
bertentangan dengan surat keputusan ini dinyatakan tidak berlaku
lagi.

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL: 2019
DIREKTUR,

dr. JEANNY J. SETIONO, SpOG. MARS

Tembusan disampaikan kepada:

1. Ketua Komite Medik
2. Koordinator Bidang Keperawatan
3. Koordinator Bidang Kebidanan
4. Arsip
Lampiran Keputusan Direktur RSIA Kirana ManadoTentang Kebijakan Identifikasi Pasien di
RSIA Kirana Manado
Nomor : ...../SK/SKP.1/RSIA-KI/.../2019
Tanggal : ……. 2019

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

DI RSIA KIRANA MANADO

1. Identifikasi pasien menggunakan identitas: nama pasien sesuai E-ktp, tanggal lahir dan
Nomor Rekam Medik. Pasien tidak diidentifikasi menggunakan nomor kamar pasien atau
lokasi.
2. Identifikasi pasien merupakan suatu kegiatan menanyakan secara verbal identitas
pasien yaitu nama dan tanggal lahir pasien yang dicocokan dengan gelang identitas
pasien pada pasien yang memakai gelang identitas dan pada pasien rawat jalan yang
tidak memakai gelang identitas cocokkan dengan identitas pasien yang tercantum pada
KTP/SIM dengan identitas pada rekam medis pasien.
3. Bila nama pasien terdiri dari satu kata maka ditambahkan nama ayah kandungnya, bila
nama ayah kandungnya tidak diketahui maka memakai nama ibu kandungnya.
4. Nama yang ditulis adalah nama lengkap bukan nama panggilan sesuai kartu identitas
(KTP) atau tanda identitas lain yang dimiliki pasien (SIM, paspor dan sebagainya)
5. Bila pasien / keluarga pasien lupa atau tidak mengetahui tanggal, bulan, dan tahun
kelahiran, maka yang dipakai adalah tanggal 1 (satu), bulan 1 (satu), tahun pengurangan
dari tahun perkiraan. Contoh pada tahun 2016, diperkirakan umur pasien lebih kurang 36
tahun maka identitasnya tanggal bulan tahun lahir pasien adalah 01-Jan-1980 (2016-
36=1980). Apabila sudah mendapat informasi yang jelas, maka identitas pasien segera
diganti.
6. Pasien dipasang gelang identitas pada saat:
a. Pasien gawat darurat
b. Pasien dinyatakan masuk rumah sakit misal: /admission
c. Pasien dilakukan tindakan/prosedur invasive seperti tindakan operasi
7. Gelang Identitas terdiri dari :
a. Pasien perempuan : warna merah muda.
b. Pasien laki-laki : warna biru
c. Pasien bayi dengan kelamin belum dapat ditentukan : warna putih
8. Gelang identitas dipasang oleh perawat/bidan sejak pasien masuk rumah sakit, dan
tidak boleh dilepas sampai dengan pasien keluar rumah sakit (selesai dirawat). Gelang
identitas dilepas setelah semua proses administrasi pasien pulang selesai
9. Pasien yang berisiko akan diberikan Sticker risiko atas dasar pengkajian, yang terdiri
atas:
a. Tanda risiko riwayat alergi : warna merah
b. Tanda risiko jatuh : warna kuning
 c. Tanda risiko do not rescucitate (DNR) : warna ungu
10. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas pemberi layanan kesehatan pada keadaan
apapun yang melibatkan tindakan intervensi pada pasien sebagai contoh tetapi tidak
terbatas pada:
a. Sebelum mendapatkan terapi (seperti pemberian obat, pemberian darah atau
produk darah; menyajikan nampan untuk pasien)
b. Sebelum melakukan tindakan (seperti memasukkan jalur intravena, kateter urin)
c. Sebelum tindakan diagnosis (seperti mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium penunjang)
d. Sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik.
11. Pada pasien dengan situasi khusus seperti pasien dengan gangguan komunikasi verbal,
pasien bayi, dan pasien tidak sadar / koma / dalam pengaruh sedasi petugas melakukan
verifikasi identitas pasien (nama pasien dan tanggal lahir) pada gelang identitas pasien
dengan melibatkan 2 (dua) orang petugas, kemudian dicocokkan dengan informasi yang
telah dimiliki rumah sakit (rekam medis) atau dengan keluarga pasien.
12. Pada kasus bayi baru lahir di mana orang tua belum menentukan nama dengan segera,
harus segera memiliki Rekam Medis sendiri dan diidentifikasi menggunakan nama ibu
kandung dan tanggal lahir bayi.
13. Untuk keadaan khusus pada pasien tanpa identitas yang jelas atau pasien tersebut tidak
mengenali dirinya sendiri (Gangguan mental, gangguan kesadaran), maka penentuan
nama untuk perempuan menggunakan Ny.Y. Apabila terdapat pasien anak yang tidak
memiliki identitas yang jelas maka menggunakan An. X untuk anak laki-laki dan An. Y
untuk anak perempuan. Identitas lainnya yang digunakan adalah perkiraan tanggal lahir
pasien. Bila ada lebih dari satu maka ditulis Ny.Y2 atau An.X2/An.Y2, dan seterusnya.
14. Pada pasien yang tidak memungkinkan dipasangkan gelang identitas, petugas
Triage/petugas kesehatan melakukan penilaian apakah pasien memerlukan
dokumentasi foto dengan kriteria :
a. Pasien luka bakar luas
b. Pasien psikiatri yang tidak kooperatif/psikosis gaduh gelisah
c. Pasien dengan multi trauma amputasi
15. Dokumentasi foto dilakukan diruang IGD oleh petugas pendaftaran. Dan pada bagian
foto pasien diberikan label identitas pasien: Nama Lengkap, Tanggal lahir. Foto pasien
berupa foto warna yang menampilkan seluruh wajah pasien dengan ukuran 3R yang
dicetak di kertasfoto. Foto ditempelkan di rekam medis.
16. Gelang identitas, huruf identitas pada gelang identitas pasien diketik dengan tinta warna
hitam secara elektronik, jika dalam kondisi alat rusak, dapat ditulis dengan tulisan tangan
dan jelas.
17. Kolom identitas pasien pada formulir rekam medis ditempelkan stiker identitas, jika
dalam kondisi alat rusak, dapat ditulis dengan tulisan tangan dan jelas.
18. Pasien yang meninggal di ruang rawat harus dilakukan konfirmasi terhadap
identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses
verifikasi kematian).

DITETAPKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL: ……… 2019

DIREKTUR,

dr. JEANNY J. SETIONO, SpOG. MARS