No Form : CM/5.

4/II/18
No Rev : 1

INFORM CONSENT
Jl. Jatisari No. 3 Mekarsari – Jatisari Karawang
TINDAKAN HEMODIALISA
PEMBERIAN INFORMASI (INFORM)
Dokter Pelaksana Tindakan : dr. Johan Hamik, Sp.PD
Pemberi Informasi : dr. Nina Amelia
Penerima Informasi/pemberi persetujuan : …………………………………………………………………………………
VERIFIKASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(Tanda )
1. Diagnosa Kerja -Chronic Kidney Disease - Acute
2. Pengertian Hemodialisa adalah metode pencucian darah
dengan membuang cairan berlebih dan zat-zat yang
berbahaya bagi tubuh melalui alat dialysis untuk
menggantikan fungsi ginjal yang rusak
3. Tujuan Sebagai terapi pengganti ginjal
4. Tata Cara 1. Pasien duduk/berbaring
2. Dilakukan akses pada pembuluh darah
3. Darah dikeluarkan dari tubuh melalui selang dan
diedarkan oleh mesin hemodialysis diluar tubuh
4. Proses pencucian darah dilakukan oleh alat
dialiser, selama pencucian darah terjadi proses
difusi dan ultrafiltrasi
5. Darah dimasukan kembali ke dalam tubuh
6. Observasi keadaan pasien selama proses
hemodialisis
7. Resiko Komplikasi Hipotensi, hipertensi, menggigil, kram otot, mual,
muntah, sakit kepala, gatal, kejang, emboli udara,
penurunan kesadaran, kematian.
8. Alternatif - Transplantasi - Peritoneal Dialisis
9. Lain-lain ……………………………………………..............................................
Karawang, ……………………, Pukul……………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda tangan dan nama jelas dokter
benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa (saya/keluarga)* pasien ………………….telah Tanda tangan dan nama jelas
menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom pasien/wali pasien/keluarga
kanannya dan telah memahaminya

Ket : bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekatnya
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………..(L/P)*
No. KTP/SIM/PASPOR : ………………………………………………………Tgl lahir/Umur : ……………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………..Telepon: ……………………………………
Hubungan dengan pasien :  Diri Sendiri  Suami  Istri  Anak  Orang tua  Keluarga: …………..
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan (Persetujuan/Penolakan)* untuk
dilakukan tindakan Hemodialisa tersebut terhadap :
Nama : ……………………………………………………………(L/P)*
No. RM : ………………………Tgl Lahir/Umur : …………………………/………………..tahun
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
Saya Memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga
menyadari bahwa ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan Kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan tergantung kepada izin Tuhan YME
Karawang, ………………………………….Pukul:......:………
Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

(…………………………………..) (……………………………………….) (……………………………………….)

Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi pernyataan persetujuan adalah wali atau
keluarga terdekat
*) Coret yang tidak perlu