RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. Tjittrowardojo Purworejo Kelas B Kab.Purworejo

PERSETUJUAN TINDAAN/PENOLAKAN TRANFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI
Bangsal : Kelas : NO. RM :
Dokter Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi : Penerima Informasi :
Paraf
Jenis Informasi Isi Informasi penerima
Informasi
Pengertian Tranfusi Suatu Proses memasukkan komponen dari dari organ sehat (Donor)
darah ke tubuh orang sakit ( Pasien) secara intravena
Komponen darah WBC/PRC/Thrombocyte Consentrate (TC )/Fresh Frosen Plasma
yang tersedia ( FFP)/Cryoprecipitate/ washed red Cell *
Tujuan/Indikasi  Anemia
Tranfusi darah  Anemia kronik
 Perdarahan karena kekurangan komponen darah 9 trombosit,
factor pembekuan)
 Plasma Loss atau hypoalbuminemia jika dapat diberikan plasma
substitusi atau larutan albumin
 Lainya : ……………
Risiko/Komplikasi Komplikasi dapat bersifat segera / tertunda (lama)
1. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi) 
2. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari komponen
darah dan infeksi)
Prosedur Pemberian 1. Pasien dilakukan pengambilan darah melalui vena/arteri ± 3- 5 ml untuk
sample darah sebagai cross cek dengan darah dari pendonor.
2. Sample darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit Transfusi
Darah/PMI.
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur
transfuse darah.
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai
dengankebutuhan medis dari pasien tersebut.
Lain-lain  Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan atau
keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan dan atau
dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan
pasien.
 Untuk pasien BPJS pembiayaan Darah Tranfusi dijamin oleh BPJS

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas Yang
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Menerangkan

( …………….)
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga *pasien telah menerima Pasien/
informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya. kelaurga

( ……… ……)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tgl lahir jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini meyatakan setuju / tidak setuju untuk dilakukan Tindakan tranfusi darah terhadap ( Saya
sendiri /istri /suami/anak/ibu/lainya ……………….*)
Nama :
Tgl lahir jenis Kelamin :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko/komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan Tindakan tranfusi darah bukanlah keniscayaan, melainkan
tergantung kepada izin Tuhan Yang maha Esa.
Purworejo, …………………………. Pukul ………WIB

Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat pernyataan

( ………………………..) ( ………………………..) ( ………………………..)