PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH

IDENTITAS PASIEN :
1. Nama : ( L/P*) 7. Ruangan / No.RM :
2. Tgl.Lahir : 8. Dokter yang meminta darah :
3. Pangkat/NRP/Jaminan : 9. Diagnosa Klinis :
4. Kesatuan : 10. Kadar HB :
5. Alamat : 11. Jumlah Trombosit :
6. Alasan Transfusi : 12. Alasan Tranfusi :

Jenis darah / Komponen darah yang diberikan & Jumlah : …………………………………………………………………………….

Tanggal & Jam Permintaan : ……………………………………… Tanggal digunakan : ……………………………………………..
Pemberian informasi :
TANDATANGAN & NAMA
JELAS ( √ )
No. PENJELASAN TRANSFUSI PEMBERI PENERIMA
**)
INFORMASI INFORMASI
1. Indikasi tranfusi & jenis darah yang diberikan
Infeksi yang dapat ditularkan melalui tranfusi darah &
2.
pemeriksaan penapisan terhadap produk darah
Kemungkinan risiko tertular infeksi kecil beserta usaha
3.
untuk memperkecil risiko tsb
Pemeriksaan pre tranfusi untuk menghindari reaksi
4.
ketidak cocokan akibat tranfusi
5. Hubungan tranfusi darah dengan agama / kepercayaan
6. Biaya penggantian pengelolaan darah

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANSFUSI

Pasien tidak memperoleh persetujuan tindakan medis sehubungan dengan kedaruratan dari tranfusi
Pasien / keluarga telah mendapatkan penjelasan tetapi tidak berharap untuk mendiskusikan risiko
dari tranfusi
Pasien / keluarga telah menerima penjelasan & diberi kesempatan mendiskusikan manfaat serta risiko
tranfusi darah terhadap dirinya.

 Yang bertanda tangan dibawah ini saya sebagai WALI : anak / istri / suami *) / ……………………… dari
nama pasien tersebut diatas
1. Nama : 4. No. KTP :
2. Tgl.Lahir : ( L/P **) 5. Alamat :
3. Pekerjaan :

PERNYATAAN
Saya MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI *) tindakan tranfusI darah yang diberikan pada saya / keluarga saya
yang bernama …………………………… setelah menerima penjelasan dari informasi sebagaimana diatas yang
di beri tanda / tandatangan di kolom kanannya dan telah memahami.

Jakarta,…………………………………………

Dokter Petugas / Saksi pasien/keluarga :………………..

( ……………………………..…….. ) ( ……………………………..…….. ) ( ……………………………..…….. )

*) Coret yang tidak perlu, **) Beri tanda ( √ ) bila jelas pada kolom
*** ) Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima adalah wali/keluarga terdekat.
****) Transfusi darah lanjutan ( lembar balik )

RM-017b/RI
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO

PERNYATAAN LANJUTAN TRANSFUSI DARAH

1. Nama : ( L/P *) 3. No. RM :

2. Tgl.lahir : 4. Ruangan :

TANDA TANGAN & NAMA

PERSETUJUAN / RIWAYAT
DIAGNOSA ALASAN TRANSFUSI
TGL PEMBERI MENOLAK **) REAKSI
KLINIK DATA DOKTER
INFORMASI PASIEN/KEL. : TRANFUSI
………………….

*) Coret yang tidak perlu,

**) Tuliskan SETUJU / MENOLAK oleh yang menandatangani dalam satu kolom

RM-017b/RI