ID :
No. RM :
Nama Pasien :
Nama Ibu Kandung :
JENIS INFORMASI
Tanggal :
Jam :
ISI INFORMASI
TANDA ( )
Tandatangan
Tandatangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Saksi,
(__________________)
(_________________)(__________________)
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saksi,
(__________________)
(_________________)(__________________)
*
) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
**
) Coret yang tidak perlu
Hal. 2