PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS

TRANSFUSI DARAH / KOMPONEN DARAH

(CRYOPRESIPITATE, FRESH FROZEN PLASMA, TROMBOSIT)

RSUD Kelas B
Kab. Subang

Dokter pelaksana tindakan :

Nama pemberi informasi
Nama penerima informasi
NO JENIS INFORMASI
1 Diagnosa Kerja
2 Diagnosa Banding
3 Tindakan yang akan
dilakukan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
: Jabatan :
: Hubungan dengan pasien :
ISI INFORMASI
Transfusi darah atau komponen darah Cryopresipitate/Fresh Frozen
Plasma/Trombosit *)
 Mengkoreksi anemia atau defisiensi komponen darah
 Memperbaiki hemodinamik sirkulasi
1. Berbaring terlentang
2. Pemeriksaan keadaan suhu komponen darah yang akan diberikan
3. Pemeriksaan label darah dengan nama pasien, golongan darah dan nomor
register
4. Pemasangan infus dengan NaCl 0,9%
5. Pemasangan kantong darah yang akan diberikan
6. Observasi tetesan infus
7. Observasi keadaan pasien (reaksi transfusi)
8. Pencatatan waktu pemberian golongan darah dan jumlah tetesan

6 Risiko tindakan Nyeri

7 Komplikasi  Demam  Sesak Nafas
 Alergi (gatal)  Peningkatan Kalium
 Kelebihan cairan  Penurunan Kalsium
8 Prognosa
9 Alternatif & Risiko
10 Lain – lain
Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal – hal
(……………………..………………)
di atas secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
Tanda tangan dan nama jelas
dan/atau berdiskusi

Pasien/keluarga pasien*)
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien*) telah
menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas dan telah
memahaminya (……………………..………………)
Tanda tangan dan nama jelas

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Beri tanda Checklist () pada kotak () yang dipilih / sesuai.
RM 53
Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali