PERSETUJUAN TINDAKAN PASIEN TANPA KELUARGA DAN DALAM

KEADAAN TIDAK SADAR

NOMOR DOKUMEN No. Revisi Halaman

RSUD Kelas B
Kabupaten 2 1/2
Subang
Tanggal Terbit Ditetapkan di Subang
Direktur
PROSEDUR
TETAP

Pengertian Persetujuan atau izin oleh pasien atau keluarga yang berhak kepada dokter
untuk melakukan tindakan medis pada pasien.
Tujuan Sebagai bukti dokumentasi Persetujuan tindakan pasien tanpa keluarga dan
dalam keadaan tidak sadar
Kebijakan

Prosedur 1. Tulis nama lengkap dan jelas dokter I yang memegang pasien tanpa
keluarga dan dalam keadaan tidak sadar
2. Tulis umur dokter I dan coret salah satu jenis kelamin sesuai dengan
jenis kelamin dokter I
3. Tulis sub.bagian dimana pasien berada
4. Tulis nama lengkap dan jelas dokter II yang memegang pasien tanpa
keluarga dan dalam keadaan tidak sadar
5. Tulis umur dokter II dan coret salah satu jenis kelamin sesuai dengan
jenis kelamin dokter II
6. Tulis sub.bagian dimana pasien berada
7. Tuliskan hari, tanggal dan jam pada pasien dalam keaadaan tidak
sadar
8. Tuliskan kebutuhan pasien untuk melakukan tindakan medis
9. Tuliskan nama lengkap pasien sesuai idetitas (KTP) bila ada, bila
tidak ada KTP Pasien tuliskan Tn/Ny. x
10. Tuliskan no rekam medik pasien
11. Tuliskan umur sesuai idetitas (KTP) bila ada, bila tidak ada KTP
 Pasien tuliskan umur sesuai perkiraan.
12. Tuliskan alamat sesuai idetitas (KTP) bila ada, bila tidak ada KTP
Pasien,alamat bisa dikosongkan
13. Tuliskan bukti sesuai KTP/SIM bila ada.bila tidak ada KTP/SIM pasien
bisa dikosongkan
14. Tuliskan tanggal,bulan dan tahun serta jam pasien pada saat
dilakukan nya tindakan medis
15. Tandatangan dan nama jelas dokter I pada kolom yang sudah
disiapkan
16. Tandatangan dan dan tuliskan nama jelas dokter II pada kolom yg
sudah disiapkan
17. Tanda tangan dan tuliskan nama jelas saksi I pada kolom saksi I
18. Tanda tangan dan tuliskan nama jelas saksi II pada kolom saksi II
19. Tanda tangan ,dan tuliskan nama jelas Direktur
dan tuliskan NIP Direktur RSUD KAB.SUBANG di kolom mengetahui