PETUNJUK PENGISIAN FORM PENOLAKAN TINDAKAN

KEDOKTERAN

RSUD OTANAHA NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

KOTA GORONTALO
1/2

STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT DITERBITKAN OLEH :

OPERASIONAL (SPO) DIREKTUR
05 JUNI 2018

DR. CHAIRIL HATIBIE, M.KES

PENGERTIAN : Penolakan Tindakan Kedokteran adalah pernyataan penolakan yang

ditandatangani oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
TUJUAN : 1. Agar pelaksanaan pengisian form penolakan tindakan kedokteran
berjalan dengan tertib dan lancar.
2. Agar semua praktisi medis mempunyai pemahaman yang sama
terhadap pengisian form penolakan tindakan kedokteran.
KEBIJAKAN : SK Direktur RSUD Otanaha Nomor : tentang Panduan
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) Rumah
Sakit Umum Daerah Otanaha Kota Gorontalo
PROSEDUR : Adapun prosedur pelaksanaan pengisian format pada Penolakan
tindakan kedokteran sebagai berikut :
1. Tulis nama orang yang bertanggung jawab dalam melakukan
penolakan tindakan kedokteran
2. Tulis tanggal lahir orang yang bertanggung jawab dalam
melakukan penolakan tindakan kedokteran
3. Tulis alamat yang bertanggung jawab dalam melakukan penolakan
tindakan kedokteran
4. Tulis Nomor KTP/SIM/Tanda pengenal orang yang bertanggung
jawab dalam melakukan penolakan tindakan kedokteran.
5. Tulis nama pasien yang menolak untuk dilakukan tindakan
kedokteran baik oleh pasien sendiri ataupun
6. orang yang bertanggung jawab atas penolakan tindakan tersebut.
7. Tulis alamat pasien yang menolak untuk dilakukan tindakan
kedokteran baik oleh pasien sendiri ataupun orang yang
bertanggung jawab atas penolakan tindakan tersebut.
8. Tulis tempat dirawat pasien yang menolak untuk dilakukan
tindakan kedokteran baik oleh pasien sendiri ataupun orang yang
bertanggung jawab atas penolakan tindakan tersebut.
9. Lengkapi pernyataan dengan tindakan yang ditolak pada kolom
titik bintang dua setelah pasien atau orang yang bertanggung
jawab atas penolakan tindakan tersebut mendapatkan informasi
dan penjelasan serta peringatan akan bahaya risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan
tindakan medis, serta memahami hal tersebut.
 PETUNJUK PENGISIAN FORM PENOLAKAN TINDAKAN
KEDOKTERAN

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RSUD OTANAHA
KOTA GORONTALO 2/2

: 10. Tulis tanggal, bulan dan tahun dilakukan penolakan tindakan

kedokteran.
11. Beri tanda tangan dan nama terang orang yang membuat
pernyataan.
12. Beri tanda tangan dan nama terang dokter yang memberiksn
informasi tentang tindakan medis/operasi sebelum pasien/keluarga
menolak untuk dilakukannya.
13. Beri tanda tangan dan nama terang saksi medis (bisa
perawat/bidan) yang menyakisikan pemberian informasi tentang
tindakan medis/operasi sebelum pasien/keluarga menolak untuk
dilakukan tindakan.
14. Beri tanda tangan dan nama terang saksi dari keluarga yang
menyaksikan pemberian informasi tentang tindakan medis/operasi
sebelum pasien/keluarga menolak untuk dilakukan tindakan.
15. Apabila pasien hanya datang sendiri, maka form penolakan
tindakan kedokteran dilakukan hanya oleh pasien tanpa ada saksi
dari keluarga, maka pada tanda tangan dan nama terang saksi dari
keluarga, maka pada tanda tangan dan nama terang saksi dari
keluarga diisi keterangan bahwa pasien datamng sendiri ke rumah
sakit
UNIT TERKAIT : 1. Rawat Inap dan IRJ
2. Semua SMF yang ada di lingkungan RSUD Otanaha Kota Gorontalo