PERSETUJUAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH

RSU "AULIA" LODOYO

Nama Pasien :
No Rekam Medis :
Umur/Jenis Kelamin :
Tgl/Jam :
INFORMASI YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Nama :
Persetujuan Alamat :
No. KTP/SIM :
Hubungan dengan Pasien Diri Sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Lain-lain : ................
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
1 Diagnosa (diagnosa kerja  
dan deferensial diagnosa
2 Dasar Diagnosis Anemia,trombositopenia  

3 Tindakan Kedokteran TRANFUSI DARAH  

4 Indikasi Tindakan Adanya pendarahan akut/kehilangan darah,meningkatkan massa  

eritrosit,meningkatkan trombosit,gangguan koagulasi,mengatasi
defisiensi factor2 pembekuan darah
5 Tata Cara Formulir permintaan darah /komponen darah ditandatangani oleh  
dokter,pengambilan sampel darah pemberian tranfusi secara benar dan
cermat,saat tranfusi 5-10 menit pertama harus diawasi,kecepatan jangan
melebihi 100 cc/menit
6 Tujuan Memenuhi kebutuhan sel darah atau komponen darah sesuai dengan  
indikasi
7 Resiko a. Reaksi tranfusi cepat :hemolitik kuat,hipervolemik,hemolisis,sepsis  
b. Reaksi taranfusi lambat : hemolitik lambat,infeksi dll

8 Komplikasi a. Reaksi tranfusi cepat :hemolitik kuat,hipervolemik,hemolisis,sepsis  

b. Reaksi taranfusi lambat : hemolitik lambat,infeksi dll
9 Prognosis Ad bonam  

10 Alternatif Pengobatan    
 11 Lain-lain    
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter .................................................................. telah menerangkan hal-
hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien .......................................... telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana diatas dan telah diberi kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi, telah memahaminya serta
tidak akan menuntut di kemudian hari apabila terjadi komplikasi dan kegagalan terapi.

Dengan ini saya menyatakan SETUJU dilakukan tindakan

kedokteran ............................................................................................. ............................................................................................
terhadap diri saya / pihak yang saya wakili. Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan
Yang Maha Kuasa.
Sutojayan, tanggal .................................................. Pukul ...........................
Yang menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

(..............................) (..............................) (..............................) (..............................)

* Coret pernyataan yang tidak sesuai
** Bila pasien tidak kompeten / tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
(Suami, Istri, Ayah/Ibu kandung, Kakak/Adik kandung, Anak Kandung)