JL. Ciputat Baru Raya No.

10 Ciputat 15413
Telp. 021-74706020 Fax. 021-74707986

FORMULIR PENOLAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggung Jawab Pasien
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Tujuan Pemberian Darah
2 Manfaat Pemberian Darah
3 Perkiraan Jumlah Darah yang
Diberikan
4 Risiko dan Komplikasi yang
Mungkin Terjadi
5 Alternatif Lain yang Bisa
Dilakukan Tanpa Tranfusi
Darah
6 Perkiraan Biaya
7 Lain-lain 
Tindakan tambahan kemungkinan
diperlukan jika dokter menemukan sesuatu
yang tak terduga
 Tindakan ini kemungkinan tidak
memberikan hasil yang sesuai harapan
walaupun sudah dilakukan sesuai standard
prosedur yang berlaku
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tanda Tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dokter

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan Tanda tangan
puas dengan penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan- (Pasien/wali)
pertanyaan saya, di samping itu jika terjadi kecelakaan seperti darah terinfeksi HIV
dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk mengambil darah pasien untuk tes
HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya, Nama__________________________________, Umur_________ tahun

Laki-laki/perempuan, Alamat____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan _________________________________________

____________________________________________ terhadap saya/_____________________________ saya*

Bernama__________________, umur___________tahun, laki-laki/perempuan*, alamat______________________

_________________________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung
jawab penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

________________________, Tanggal____________________Pukul______________
Yang Menyatakan*: Saksi : Saksi:

(__________________) (___________________) (____________________)