Borang Keizinan OG9 Persetujuan pesakit untuk penyiasatan atau rawatan.

Nama pesakit:_________________________________ Nombor IC:______________________

Nombor pendaftaran hospital :____________________

Nama rawatan yang dicadangkan:

A.Kenyataan pengamal perubatan:

Saya telah menerangkan prosedur yang dicadangkan kepada pesakit.Secara khasnya,saya telah menerangkan
isu-isu seperti berikut:

1.Kebaikkan yang diingini:

2.Risiko serius yang mungkin terjadi:

3.Risiko yang mudah berlaku pada kadar agak kerap:

4.Proses tambahan (kecemasan) yang mungkin harus dilakukan secara pembedahan:

Wanita yang gemuk,pernah menjalani pembedahan (seperti caesarean section) atau sememangnya
menghidapi penyakit lain,harus faham bahawa risiko yang telah tertera mungkin berlaku pada kadar
yang tinggi.
Semua pembedahan sebegini boleh membawa risiko kematian.
Saya juga telah membincangkan kebaikkan serta kelemahan rawatan alternative termasuk pilihan untuk
tiada rawatan.

Tandatangan:______________________ Tarikh:____________________ Masa:______________

Nama:________________________________________________________
B.Kenyataan penterjemah (sekiranya berkenaan)

Saya telah menterjemahkan segala maklumat seperti diatas kepada pesakit ini dengan sedaya upaya saya dan
dengan cara dimana saya percaya ianya dapat difahami oleh pesakit.

Tandatangan:____________ Nama:_________________________ Tarikh:_________ Masa:______

C.Kenyataan pesakit

Sila baca boring ini dengan teliti.Sila juga baca helaian pertama boring keizinan ini yang telah menghuraikan
segala kebaikkan serta risiko menjalani rawatan/pembedahan yang telah dicadangkan.Sekiranya anda ada apa-
apa soalan,sila kemukakan kepada kami.Kami disini untuk membantu anda.Anda berhak menukar fikiran pada
bila-bila masa termasuklah setelah menandatangani boring ini.

1.Saya telah membaca helaian pertama boring ini dan telah faham YA TIDAK

kebaikkan serta risiko rawatan pembedahan yang dicadangkan.

2.Saya bersetuju menjalani rawatan yang dicadangkan. YA TIDAK

3.Saya faham bahawa pihak hospital tidak dapat member jaminan YA TIDAK

mana-mana pengamal kesihatan tertentu akan mengendalikan prosedur

yang dicadangkan ini.Namun begitu,pengamal yang ditentukan akan

mempunyai keupayaan yang memadai.

4.Saya faham saya akan berpeluang untuk berbincang jenis bius yang akan YA TIDAK

digunakan dengan seorang doctor bius sebelum prosedur rawatan

melainkan dalam situasi kecemasan menghalang.

5.Saya faham mana-mana prosedur tambahan kepada apa yang telahpun YA TIDAK

dinyatakan hanya akan dilakukan dalam keadaan terdesak dimana

prosedur tersebut mampu menyelamatkan nyawa atau kesihatan saya.

6.Saya telahpun dimaklumkan tentang mana-mana prosedur tambahan YA TIDAK

yang mungkin perlu dilakukan semasa prosedur rawatan saya.

7.Saya telah diberi risalah maklumat berkaitan. YA TIDAK

8.Saya telah nyatakan dibawah ini mana-mana prosedur yang saya tidak YA TIDAK

mahu dilakukan tanpa perbincangan lebih lanjut.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Tandatangan:_____________ Nama:__________________________Tarikh:___________ Masa:_________

D.Saksi:

Seorang saksi perlu tandatangan dibawah ini sekiranya beliau telah menyaksikan pesakit telah menandatangani
diatas.

Ibubapa atau waris pesakit juga harus menandatangani dibawah ini sekiranya pesakit dibawah umur keizinana
sah ( 18 tahun

Ke atas).

Tandatangan:________________ Nama:_______________________________ Tarikh:___________________

Masa:______________

Hubungan dengan pesakit:_________________________________

Jawatan:__________________________________

E.Pengesahan keizinan

Bahagian ini harus diisi sekiranya pesakit telahpun menandatangani boring keizinan terlebih dahullu sebelum
dimasukkan ke hospital untuk menjalani prosedur.

Bagi pihak pasukan yang merawat pesakit ini,saya telah mengesahkan dengan pesakit bahawa beliau tiada
soalan lanjut dan ingin meneruskan prosedur yang telah dicadangkan.

Tandatangan:_________________________ Nama:______________________________ Tarikh:______________

Masa:___________
 PDN 1/2005

BORANG PERSETUJUAN PEMINDAHAN DARAH ATAU KOMPONEN DARAH

Tarikh:

Nama Pesakit: Umur:

No.Kad Pengenalan: Jantina: Lelaki / Perempuan

Pengamal Perubatan Yang Merawat: Dr.

No.Kad Pengenalan:

Saya seperti nama tersebut diatas / ibu bapa / penjaga / suami / isteri / saudara kepada pesakit seperti
nama diatas telah dimaklumkan bahawa pesakit memerlukan pemindahan darah atau komponen
darah.Pengamal Perubatan yang merawat telah member penjelasan kepada saya tentang risiko dan
kebaikkan pemindahan darah dan saya berpuas hati dengan semua jawapan yang diberikan kepada
soalan-soalan yang saya kemukakan.Saya faham dan sedar,meskipun darah atau komponen darah itu
telah menjalani ujian saringan untuk HIV,Hepatitis B,Hepatitis C dan Sifilis,namun risiko jangkitan
penyakit menerusi pemindahan darah masih boleh berlaku.Saya juga faham dan sedar bahawa
komplikai pemindahan darah yang lain tidak dapat dielakkan juga mungkin berlaku.

Saya benar-benar faham kenyataan diatas dan saya bersetuju untuk menerima pemindahan darah atau
kompponen darah.

............................................. ............................................

Tandatangan pesakit/ibubapa/ Tandatangan Pengamal

Suami/isteri/saudara terdekat Perubatan yang merawat

Nama Ibu bapa/penjaga/suami/isteri/saudara terdekat :

No.Kad Pengenalan:

Saya memperakui makluman diatas telah diterangkan kepada pesakit/ibu bapa/penjaga/suami/

Isteri/saudara terdekat yang tandatangannya tertera diatas.

Pada hemah saya penama yang dirujuk telah memahami kandungan boring ini dan telah bersetuju
untuk menerima pemindahan darah atau komponen darah secara sukarela.

....................................................................

Tandatangan saksi

Nama saksi:

No.Kad Pengenalan saksi:

Potong yang tidak berkaitan

** Jika perlu
Borang Keizinan OG7 Persetujuan pesakit untuk penyiasatan atau rawatan

Nama pesakit:___________________________________ Nombor IC:________________________

Nombor pendaftaran hospital:______________________

Nama rawatan yang dicadangkan:

EVACUATION OF RETAINED PRODUCTS OF CONCEPTION ( ERPOC )

A.Kenyataan pengamal perubatan:

Saya telah menerangkan prosedur yang dicadangkan kepada pesakit.Secara khususnya,saya telah menerangkan isu-isu
seperti berikut:

1.Kebaikan yang diingini: ( pilih yang berkenaan )

Untuk mengeluarkan baki tisu hasil kandungan seperti mana didapati dalam kes incomplete miscarriage ,early
embryonic/fetal demise atau anembryonic pregnancy.

2.Risiko serius yang mungkin terjadi:

Tertembus dinding rahim

Trauma atau pendarahan dari pangkal rahim
Trauma tisu/organ dalam tubuh
Mengakibatkan kelekatan tisudalam rahim/dinding rahim (intrauterine nadhesion)
Pendarahan berlebihan

3.Risiko yang mungkin berlaku pada kadar agak kerap:

Jangkitan berlaku dalam hamper 3 hingga 5% kes

Pengosongan kandungan rahim yang tidak sepenuhnya.

4.Prosedur tambahan (kecemasan) yang mungkin harus dilakukan semasa pembedahan:

Transfusi darah
Membaik pulih kerosakkan kepada pundi kencing,usus,saluran darah utama rahim.
Laparoscopy atau Laparatomy untuk mengenal pasti atau membaikpulih kerosakan kepada
pundi kencing,usus,saluran darah utama atau rahim.
Kembali ke dewan bedah untuk prosedur pengosongan kandungan rahim sekali lagi.
Prosedur lain ( Sila nyatakan)_________________________________________________

Komplikasi serius seperti yang telah tertera berlaku secara amnya pada kadar lebih kurang 2% kes.

Wanita yang sudah sememangnya menghidapi penyakit lain harus faham bahawa risiko yang kerap
serta serius seperti yang telah tertera mungkin berlaku pada kadar yang lebih tinggi.

Semua pembedahan boleh membawa risiko kematian.Risiko untuk pembedahan seperti ini adalah
dijangka 1 dalam 200000 prosedur.

Saya juga telah membincangkan kebaikkan serta kelemahan rawatan alternative termasuk pilihan
untuk tiada rawatan.

Tandatangan:_________________________ Tarikh:_________________ Masa:______________

Nama:_______________________________ Jawatan:___________________________________
B.Kenyataan penterjemah (sekiranya berkenaan)

Saya telah menterjemahkan segala maklumat seperti diatas kepada pesakit ini dengan sedaya upaya saya dan
dengan cara dimana saya percaya ianya dapat difahami oleh pesakit.

Tandatangan:____________ Nama:_________________________ Tarikh:_________ Masa:______

C.Kenyataan pesakit

Sila baca boring ini dengan teliti.Sila juga baca helaian pertama boring keizinan ini yang telah menghuraikan
segala kebaikkan serta risiko menjalani rawatan/pembedahan yang telah dicadangkan.Sekiranya anda ada apa-
apa soalan,sila kemukakan kepada kami.Kami disini untuk membantu anda.Anda berhak menukar fikiran pada
bila-bila masa termasuklah setelah menandatangani boring ini.

1.Saya telah membaca helaian pertama boring ini dan telah faham YA TIDAK

kebaikkan serta risiko rawatan pembedahan yang dicadangkan.

2.Saya bersetuju menjalani rawatan yang dicadangkan. YA TIDAK

3.Saya faham bahawa pihak hospital tidak dapat member jaminan YA TIDAK

mana-mana pengamal kesihatan tertentu akan mengendalikan prosedur

yang dicadangkan ini.Namun begitu,pengamal yang ditentukan akan

mempunyai keupayaan yang memadai.

4.Saya faham saya akan berpeluang untuk berbincang jenis bius yang akan YA TIDAK

digunakan dengan seorang doctor bius sebelum prosedur rawatan

melainkan dalam situasi kecemasan menghalang.

5.Saya faham mana-mana prosedur tambahan kepada apa yang telahpun YA TIDAK

dinyatakan hanya akan dilakukan dalam keadaan terdesak dimana

prosedur tersebut mampu menyelamatkan nyawa atau kesihatan saya.

6.Saya telahpun dimaklumkan tentang mana-mana prosedur tambahan YA TIDAK

yang mungkin perlu dilakukan semasa prosedur rawatan saya.

7.Saya telah diberi risalah maklumat berkaitan. YA TIDAK

8.Saya telah nyatakan dibawah ini mana-mana prosedur yang saya tidak YA TIDAK

mahu dilakukan tanpa perbincangan lebih lanjut.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Tandatangan:_____________ Nama:__________________________Tarikh:___________ Masa:_________

D.Saksi:

Seorang saksi perlu tandatangan dibawah ini sekiranya beliau telah menyaksikan pesakit telah menandatangani
diatas.

Ibubapa atau waris pesakit juga harus menandatangani dibawah ini sekiranya pesakit dibawah umur keizinana
sah ( 18 tahun

Ke atas).

Tandatangan:________________ Nama:_______________________________ Tarikh:___________________

Masa:______________

Hubungan dengan pesakit:_________________________________

Jawatan:__________________________________

E.Pengesahan keizinan

Bahagian ini harus diisi sekiranya pesakit telahpun menandatangani boring keizinan terlebih dahullu sebelum
dimasukkan ke hospital untuk menjalani prosedur.

Bagi pihak pasukan yang merawat pesakit ini,saya telah mengesahkan dengan pesakit bahawa beliau tiada
soalan lanjut dan ingin meneruskan prosedur yang telah dicadangkan.

Tandatangan:_________________________ Nama:______________________________ Tarikh:______________

Masa:___________