RUMAH SAKIT ROSELA

JL. Interchange Tol Karawang Barat Ds. Wadas

Kec. Teluk Jambe Timur Kab. Karawang
Tlp. 0267-8637207, 8637208. Fax 0267-8637205

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

ANESTESIA/PEMBIUSAN
I. Consent
Bersama ini saya : ..............................
meminta persetujuan dan wewenang untuk melakukan pembiusan umum / regional. Tujuan tindakan
kedokteran yang dilakukan adalah
Alternatif lain untuk pembiusan ini adalah............................................................................
II. Resiko dan Metode Alternatif
1. Saya menyadari bahwa pelayanan di rumah sakit ini merupakan suatu kerja tim ( termasuk dokter
dan perawat anestesi) dan bahwasanya anestesi untuk tindakan operasi ini akan dilakukan di
bawah pengawasan : dr. Dokter Ahli
Anestesi.
2. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spesialis anestesi bahwa jenis
pembiusan apapun yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan resiko. Resiko
potensial yang mungkin terjadi termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat (alergi), henti
jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf bahkan kematian. Saya menyadari hal ini
dan resiko serta komplikasi lain yang mungkin juga dapat terjadi.
3. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktek ilmu kedokteran,bukan merupakan ilmu
pengetahuan yang pasti dan saya mengerti tidak seorang pun dapat menjanjikan atau menjamin
sesuatu yang berhubungan dengan tindakan medis termasuk pembiusan.
4. Saya menyadari dan mengerti bahwa obat-obatan yang saya dapatkan sebelum prosedur
pembedahan dan pembiusan dapat saja menimbulkan komplikasi bagi pembiusan dan
pembedahan. Oleh karena itu menjadi kewajiban dan tanggung jawab saya untuk memberikan
informasi kepada dokter tentang semua obat - obatan yang saya minum, termasuk aspirin,
kontrasepi, obat-obat flu, narkotik, marijuana, kokain dan lain lain.
5. Saya juga menyetujui untuk dilakukan tindakan medis lebih lanjut apabila diperlukan demi
KESELAMATAN pasien.
6. Saya telah membaca formulir ini secara teliti, mengerti dan menyetujui penjelasan tentang
tindakan yang akan dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi komplikasi yang mungkin
terjadi. Oleh sebab itu saya mengatakan mengerti isinya dan menerima persyaratan yang
tercantum. Dokter ahli anestesi telah berdiskusi dengan saya dan keluarga tentang rencana
anestesia dan alternatif lain yang memungkinkan semua pertanyaan saya telah terjawab dengan
baik.
III. KOMPLIKASI, KONDISI YANG TAK TERDUGA & HASIL YANG DIPEROLEH
Saya menyadari sepenuhnya bahwa pada tindakan medis, berbagai resiko dan komplikasi yang tidak diduga
sebelumnya mungkin dapat timbul. Saya juga menyadari bahwa selama berlangsungnya tindakan tersebut,
ada kemungkinan timbulnya kondisi yang tidak terduga, bahkan bisa terjadi kematian. Untuk itu saya
menyetujui dilakukannya tindakan tersebut apabila diperlukan. Selanjutnya, saya menyadari bahwa tidak
ada jaminan atau janji-janji yang diberikan kepada saya sehubungan dengan hasil dari segala tindakan atau
perawatan.
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Telp/Hp :
Hubungan dengan pasein :
Nama pasien :
Umur pasien : ....
Jenis kelamin pasien : Laki-laki/Perempuan
Alamat pasien : ..
Telp/hp : ..
Dirawat di : ..
No Rekam medis : ..
Jenis Anestesi/Pembiusan : ..

Membenarkan bahwa saya memiliki hak untuk menerima segala kondisi lanjutan atas saya /orang
tua/pasangan/keluarga terdekat/wali.
Telah membaca, memahami dan menerima semua informasi pada form persetujuan ini.
Memastikan bahwa saya telah diberi penjelasan dan mengerti dengan baik tentang tindakan tersebut

Karawang,

Dokter yang menerangkan Yang membuat pernyataan

______________________ ______________________
TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas

Saksi I (pihak RS) Saksi II (pihak keluarga pasien)

_______________ _____________________
TTD & Nama Jelas TTD& Nama Jelas