RM :

Nama :
Formulir pengkajian Resiko Jatuh Jenis kelamin : L / P
Usia :
Tgl Lahir :
(Mohon diisi atau tempel label jika tersedia )
Logo Rumah Sakit Nahdlatul Ulama

Tanggal masuk ruang rawat : …………………………..pukul :…………………Ruang

Rawat:…………………………….

Pemantauan Resiko Jatuh Pasien Dewasa

Berdasarkan Penilaian Skala jatuh Morse/ Morse Falls Scale (MFS)
Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3
No PENGKAJIAN SKALA
Saat masuk tanggal tanggal
1 Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak 0 0
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
sekali?
2 Diagnosa sekunder: apakah Tidak 0
pasien memiliki lebih dari satu Ya 15
penyakit?
3 Alat bantu jalan :
-Bed rest/ dibantu perawat 0
-Kruk/ tongkat/ Walker 15
-Berpegangan pada benda- 30
benda sekitarnya
4 Terapi intravena: apakah saat Tidak 0
ini pasien terpasang infus ? Ya 20
5 Gaya berjalan/ jalan berpindah:
-Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
-Lemah (lemah tidak bertenaga) 10
-Gangguan/ tidak normal
20
(picang/ diseret)
6 Status Mental
0
-Psasien menyadari dirinya
-Pasien mengalami keterbatasan
15
daya ingat
Total Nilai
Paraf & Nama Petugas Yang Menilai

Keterangan :

Tingkat Resiko Nilai SFM Tindakan

Tingkat Beresiko 0 – 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko Tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi