PENGISIAN FORM “FALL RISK ASSESSMENT, THE

EDMONSON SCALE”

No. Dokumentasi:
No. Revisi: 00 Halaman: 1/1
04.183/BIMC/II/2017
Ditetapkan di Kuta - Bali
Tanggal Terbit: DirekturUtamaRumahSakitKhususBedah
01 Februari 2017 BIMC Kuta
SPO  Dokumen baru
 Review dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan

Dr.Made Indra Wijaya,MARS

NIK: 1220300001

PENGERTIAN Tata cara pengisian form ”Fall Risk Assessment, The Edmonson
Scale” oleh perawat. Form ini dapat digunakan sebagai indikator
resiko jatuh pada pasien yang dirawat di ruang intensif dan pasien
psikiatri
TUJUAN Memudahkan petugas medis dalam pengisian form ”Fall Risk
Assessment in ICU, The Edmonson Scale”
KEBIJAKAN Mengacupada Surat KeputusanDirekturnomor
04/019/SK/DIR/BIMC/II/2017
tentangKebijakanKhususPelayananPasien yang
TerintegrasidanTerkoordinasi
PROSEDUR 1. Mengisi identitas pasien pada bagian kanan atas (baik
halaman pertama maupun kedua).
a. SURENAME (di isi nama keluarga pasien)
b. GIVEN NAME(di isi nama pertama dan tengah
pasien)
c. D.O.B (di isi tanggal lahir pasien)
d. DOCTOR’S NAME (di isi nama dokter yang
menangani)
e. MRN (di isi nomor rekam medis pasien)
f. SEX (di isi jenis kelamin pasien)
Dapat diganti dengan stiker label identitas pasien jika
tersedia
2. Halaman Pertama: Perawat menilai pasien sesuai parameter
yang tercantum di kolom sebelah kiri. Terdapat Sembilan
poin yang dinilai; meliputi umur, status kejiwaan, eliminasi
(berkemih), obat-obatan, diagnosis kejiwaan, ambulasi/
keseimbangan, nutrisi, adanya gannguan tidur, dan adanya
riwaya tjatuh.
3. Dalam penilaian setiap parameter; perawat mencantumkan
skor di kolom sebelah kanan.
 PENGISIAN FORM “FALL RISK ASSESSMENT, THE
EDMONSON SCALE”

No. Dokumentasi:
No. Revisi: 00 Halaman: 1/1
04.183/BIMC/II/2017
Ditetapkan di Kuta - Bali
Tanggal Terbit: DirekturUtamaRumahSakitKhususBedah
01 Februari 2017 BIMC Kuta
SPO  Dokumen baru
 Review dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan

Dr.Made Indra Wijaya,MARS

NIK: 1220300001

4. Skor dijumlahkan; dan dapat diketahui resiko jatuh

5. Penilaian dilakukan setiap shift. Perawat yang melakukan
penilaian menuli snamanya di kolom terbawah.
6. Halaman Kedua: Merupakan rencana pencegahan jatuh; dan
disesuaikan dengan skor dan interpretasi dari assessment di
halaman pertama. Perawat mencentang rencana pengurangan
resiko jatuh, di kolom sebelah kanan. Pengisian dilakukan
setiap shift. Perawat yang melakukan rencana perawatan
menuli snamanya di kolom terbawah.
UNIT TERKAIT 1. Direktur Medis, Dokter, Perawat
TABEL RANGKUMAN REVISI

No Revisi No Revisi RangkumanRevisi

Baru Lama