Monitoring penatalaksanaan gangren pulp Disahkan oleh

No. Kode : : Kepala Puskesmas

Terbitan :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS dr.Dian Hayu Noormawati
Halaman :
WATUMALANG NIP.197807252008012018

Unit :Klinik Gigi dan Mulut

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan?
2. Apakah petugas mempersiapkan APD?
3. Apakah petugas menganamnesa pasien?
4. Apakah petugas menyuruh pasien membuka mulut?
5. Apakah petugas memeriksa gigi pasien?
6. Apakah petugas mendiagnosa pasien?
7. Apakah pada Gangren pulpa yang masih memungkinkan untuk
dilakukan restorasi maka bisa dilakukan perawatan LSTR?
8. Apakah petugas memberikan Informed consent kepada pasien atau wali
pasien?
9. Apakah petugas membersihkan kavitas, kemudian diaplikasikan 3 All
dan tambalan sementara?
10. Apakah petugas meminta kepada pasien untuk kembali lagi 7 hari
kemudian
11. Apakah apabila ada gejala peradangan dan rasa sakit petugas memberi
resep obat antibiotika dan analgetik-anti inflamasi?
Jumlah