PENGISIAN FORM “DAILY FLUID BALANCE CHART)”

No. Dokumentasi: No. Revisi: Halaman:

04.172/BIMC/II/2017 00 1/1
Ditetapkan di Kuta - Bali
Direktur Utama Rumah Sakit Khusus
Tanggal Berlaku: Bedah BIMC Kuta

SPO 1 Februari 2017

 Dokumen baru Dr.Made Indra Wijaya,MARS

 Review dengan Perubahan NIK: 1220300001
 Review Tanpa Perubahan

Pengertian Tata cara pengisian form ”Daily Fluid Balance Chart” oleh tim medis; yaitu
dokter, dan perawat.

Tujuan Memudahkan petugas medis dalam pengisian form ”Daily Fluid Balance
Chart”

Kebijakan Mengacu pada Surat Keputusan Direktur nomor

04/019/SK/DIR/BIMC/II/2017 tentang Kebijakan Khusus Pelayanan
Pasien yang Terintegrasi danTerkoordinasi
Prosedur Kerja
1. Mengisi identitas pasien pada bagian kanan atas (baik halaman
pertama maupun kedua).
a. SURENAME (di isi nama keluarga pasien)
b. GIVEN NAME(di isi nama pertama dan tengah pasien)
c. D.O.B (diisi tanggal lahir pasien)
d. DOCTOR’S NAME (di isi nama dokter yang menangani)
e. MRN (di isi nomor rekam medis pasien)
f. SEX (di isi jenis kelamin pasien)
Identitas bisa diganti dengan label identitas begitu tersedia.
2. Halaman pertama adalah tabel keseimbangan cairan.
a. Kolom pertama adalah asupan cairan pasien via oral; dicatat
setiap jam dan di total setiap jam 6 pagi.
b. Kolom kedua adalah masukan cairan via intravena/CVC;
dicatat setiap jam dan ditotal setiap jam 6 pagi
c. Kolom ketiga adalah pengeluaran cairan (urine, muntah,
BAB, dan lainnya); diukur setiap jam, dan ditotal setiap jam
6 pagi
d. Pada baris terbawah, dicantumkan total cairan masuk, dan
cairan keluar; serta estimasi produksi urin per jam.
3. Halaman kedua adalah tabel dari jenis cairan dan obat-obatan yang
diberikan secara drip/kontinu.
a. Kolom pertama adalah tanggal dimulainya cairan
 b. Kolom kedua adalah jam dimulainya cairan
c. Kolom ketiga adalah jenis cairan, dan sediaan cairan dalam
ml
d. Kolom keempat adalah tambahan obat (jika dilakukan
pemberian obat secara drip/kontinu)
e. Kolom kelima ditulis kecepatan infus cairan dalam ml/jam
f. Kolom keenam adalah jam dimulainya cairan
g. Kolom ketujuh adalah jam berakhirnya cairan
h. Kolom kedelapan adalah nama terang dokter yang
menginstruksikan pemberian cairan
i. Kolom kesembilan adalah tanda tangan dokter yang
menginstruksikan pemberian cairan
j. Kolom kesepuluh adalah nama jelas perawat dan
tandatangannya.
Unit terkait Direktur Medis, Dokter, Perawat