PROSEDUR PENGISIAN FORMULIR PERMINTAAN

DARAH
No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/BDRS/X/2021/002 00 1/ 2

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,

Direktur
STANDAR
PROSEDUR 20/10/2021
OPERASIONAL
dr. Oktavia Nurdiani, M.Kes
PENGERTIAN Suatu tata cara mengisi formulir permintaan darah ke bank darah
Membantu memberikan informasi yang benar mengenai pengisian
TUJUAN
formulir permintaan darah
SK no. 044/SK/DIR/RS MELANIA/X/2021 tentang : Pelayanan Bank
KEBIJAKAN
Darah Rumah Sakit Melania
1. Formulir permintaan darah rangkap 4 memakai carbon diisi oleh
pemohon / nurse yang merawat :
a. Warna putih untuk keuangan UTTD-PMI
b. Warna kuning untuk lab service UTTD-PMI
c. Warna biru untuk Bank Darah
d. Warna merah untuk keperawatan
2. Setiap lembar harus dicap memakai cap RS Melania
3. Setiap kolom yang tersedia harus diisi dengan jelas memakai
huruf cetak :
PROSEDUR
a. Identitas pasien : nama lengkap, umur dan tanggal lahir,
alamat, nomor register, jenis kelamin, kelas perawatan.
b. Tanggal permintaan
c. Tanggal diperlukan
d. Jenis darah yang diminta
e. Alasan Transfusi
f. Diagnosa pasien
g. Isi jumlah Hb. Jika permintaan PRC, Jumlah Trombosit jika
permintaan Trombosit
h. Sudah pernah memakai darah atau belum
 PROSEDUR PENGISIAN FORMULIR PERMINTAAN
DARAH
No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/BDRS/X/2021/002 0 2/ 2

i. Golongan darah pasien ( kalau ada)

j. Apakah pernah mengalami reaksi transfusi, misal: gatal
gatal demam, panas, sesak napas, dll.
PROSEDUR 4. Tanda tangan dan nama petugas yang mengambil contoh darah
5. Tanda tangan dan nama dokter yang meminta darah..
6. Sebaiknya petugas yang mengambil contoh darah dan yang
menulis formulir adalah orang yang sama.
− Unit BDRS
− Instalasi Rawat Inap
− Instalasi Kamar Bedah
UNIT TERKAIT − Instalasi Gawat Darurat
− Instalasi Perinatologi
− Instalasi Perawatan Intensif
− Instalasi Kamar Bersalin