PENGISIAN FORM “ORAL MEDICATION CHART

(MR10A)”

No. Dokumentasi:
No. Revisi: 00 Halaman: 1/1
04.169/BIMC/II/2017
Ditetapkan di Kuta - Bali
Tanggal Terbit: Direktur Utama Rumah Sakit Khusus
01 Februari 2017 Bedah BIMC Kuta
SPO  Dokumen baru
 Review dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan

Dr.Made Indra Wijaya,MARS

NIK: 1220300001

PENGERTIAN Tata cara pengisian form ”Oral Medication Chart (MR10A)” oleh tim
medis; yaitu dokter, dan perawat.
TUJUAN Memudahkan petugas medis dalam pengisian form ”Oral Medication
Chart (MR10A)”
KEBIJAKAN Mengacu pada Surat Keputusan Direktur nomor
04/019/SK/DIR/BIMC/II/2017 tentang Kebijakan Khusus Pelayanan
Pasien yang Terintegrasi danTerkoordinasi
PROSEDUR 1. Mengisi identitas pasien pada bagian kanan atas (baik halaman
pertama maupun kedua).
a. SURENAME (di isi nama keluarga pasien)
b. GIVEN NAME(di isi nama pertama dan tengah
pasien)
c. D.O.B (di isi tanggal lahir pasien)
d. DOCTOR’S NAME (di isi nama dokter yang
menangani)
e. MRN (di isi nomor rekam medis pasien)
f. SEX (di isi jenis kelamin pasien)
Identitas bisa diganti dengan label identitas begitu tersedia.
2. Mencatumkan Alergi pasien terhadap obat dan reaksi alergi
yang ditimbulkan; pada kolom yang tersedia
3. Mencantumkan berat badan pasien pada kolom yang tersedia
4. Cantumkan nama obat (generik dan merk) disertai dengan
dosis sediaan, frekuensi pemberian; rute pemberian, dan
tanggal penulisan obat. Frekuensi pemberian obat dapat berupa
singkatan (OD untuk sekali sehari; BID untuk dua kali sehari,
TID untuk tiga kali sehari, QID untuk empat kali sehari) atau
dalam interval jam (misal, setiap 4 jam, atau setiap 6 jam, dst).
Rute pemberian obat pada lembar ini tidak hanya untuk rute
 PENGISIAN FORM “ORAL MEDICATION CHART
(MR10A)”

No. Dokumentasi:
No. Revisi: 00 Halaman: 1/1
04.169/BIMC/II/2017
Ditetapkan di Kuta - Bali
Tanggal Terbit: Direktur Utama Rumah Sakit Khusus
01 Februari 2017 Bedah BIMC Kuta
SPO  Dokumen baru
 Review dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan

Dr.Made Indra Wijaya,MARS

NIK: 1220300001

oral; tetapi juga untuk rute sublingual; via NGT; tetes mata,
tetes hidung, tetes telinga, nebulizer, inhaler, per rektal, per
vaginal dan pemakaian obat luar reguler lainnya. Setiap obat
harus dicantumkan nama dan tanda tangan dokter yang
memulai pemberian obat. Setiap pemberian obat; ditulis di
kolom sebelah kanan (ditulis nama perawat yang memberikan
obat, dan jam pemberian). Jika obat tidak bisa diberikan pada
pasien; dicantumkan kode keterangan di kolom sebelah kanan
(N: Nil by mouth/puasa; W:Withheld/ditunda;
V:Vomiting/dimuntahkan; A:Absent from ward/pasien tidak
ada di ruangan; R: Refused/ditolak oleh pasien; U:medication
unavailable/obat tidak tersedia). Jika obat akan diganti atau
dihentikan oleh dokter; diharuskan untuk membuat dua garis
vertikal di kolom sebelah kanan; ditulis keterangan obat
dihentikan dan ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan.
Khusus untuk Warfarin; tersedia kolom tersendiri; dimana harus
dicantumkan tanggal pemberian dosis pertama, dosis obat per hari,
INR pasien per hari; dan tanda tangan dokter dan perawat harian.
UNIT TERKAIT 1. Direktur Medis, Dokter, Perawat
TABEL RANGKUMAN REVISI

No Revisi No Revisi RangkumanRevisi

Baru Lama