PENGISIAN FORM “PRN, STATIM, PHONE ORDER

MEDICATION CHART (MR10C)”

No. Dokumentasi:
No. Revisi: 00 Halaman: 1/1
04.171/BIMC/II/2017
Ditetapkan di Kuta - Bali
Tanggal Terbit: Direktur Utama Rumah Sakit Khusus
01 Februari 2017 Bedah BIMC Kuta
SPO  Dokumen baru
 Review dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan

Dr.Made Indra Wijaya,MARS

NIK: 1220300001

PENGERTIAN Tata cara pengisian form ”PRN, STATIM, Phone Order Medication
Chart (MR10C)” oleh tim medis; yaitu dokter, dan perawat.
TUJUAN Memudahkan petugas medis dalam pengisian form ”PRN, STATIM,
Phone Order Medication Chart (MR10C)”
KEBIJAKAN Mengacu pada Surat Keputusan Direktur nomor
04/019/SK/DIR/BIMC/II/2017 tentang Kebijakan Khusus Pelayanan
Pasien yang Terintegrasi danTerkoordinasi
PROSEDUR 1. Mengisi identitas pasien pada bagian kanan atas (baik halaman
pertama maupun kedua).
a. SURENAME (di isi nama keluarga pasien)
b. GIVEN NAME(di isi nama pertama dan tengah
pasien)
c. D.O.B (di isi tanggal lahir pasien)
d. DOCTOR’S NAME (di isi nama dokter yang
menangani)
e. MRN (di isi nomor rekam medis pasien)
f. SEX (di isi jenis kelamin pasien)
Identitas bisa diganti dengan label identitas begitu tersedia.
2. Mencatumkan Alergi pasien terhadap obat dan reaksi alergi
yang ditimbulkan; pada kolom yang tersedia
3. Mencantumkan berat badan pasien pada kolom yang tersedia
4. Cantumkan nama obat (generik dan merk) disertai dengan
dosis sediaan, frekuensi pemberian; rute pemberian, dan
tanggal penulisan obat. Obat-obat yang dicantumkan di lembar
ini merupakan obat-obat yang tidak diberikan secara regular.
Keterangan dapat dicantumkan dengan PRN (jikalau perlu) dan
STAT atau STATIM (untuk satu kali pemberian). Rute
pemberian obat pada lembar ini tidak dibatasi. Setiap obat
 PENGISIAN FORM “PRN, STATIM, PHONE ORDER
MEDICATION CHART (MR10C)”

No. Dokumentasi:
No. Revisi: 00 Halaman: 1/1
04.171/BIMC/II/2017
Ditetapkan di Kuta - Bali
Tanggal Terbit: Direktur Utama Rumah Sakit Khusus
01 Februari 2017 Bedah BIMC Kuta
SPO  Dokumen baru
 Review dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan

Dr.Made Indra Wijaya,MARS

NIK: 1220300001

harus dicantumkan nama dan tanda tangan dokter yang

memulai pemberian obat. Setiap pemberian obat; ditulis di
kolom sebelah kanan (ditulis nama perawat yang memberikan
obat, jam pemberian, dan dosis yang diberikan). Jika obat tidak
bisa diberikan pada pasien; dicantumkan kode keterangan di
kolom sebelah kanan (N: Nil by mouth/puasa;
W:Withheld/ditunda; V:Vomiting/dimuntahkan; A:Absent
from ward/pasien tidak ada di ruangan; R: Refused/ditolak oleh
pasien; U:medication unavailable/obat tidak tersedia). Jika
obat akan diganti atau dihentikan oleh dokter; diharuskan
untuk membuat dua garis vertikal di kolom sebelah kanan;
ditulis keterangan obat dihentikan dan diberi nama jelas dan
ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan.
Untuk obat yang diinstruksikan oleh dokter per telepon, ditulis di
kolom khusus di halaman kedua. Ditulis nama obat (generik), rute
pemberian, dosis dan frekuensi pemberian. Lembar ini harus
ditandatangani oleh dokter pemberi instruksi dalam 24 jam.
UNIT TERKAIT 1. Direktur Medis, Dokter, Perawat
TABEL RANGKUMAN REVISI

No Revisi No Revisi RangkumanRevisi

Baru Lama