PENGISIAN FORM TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO. YANM. 120 02 1/3
Disahkan
Tanggal terbit
Direktur RS BaliMéd

STANDAR 31 Desember 2021

PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

( dr. Ni Nyoman Mulyani,MM )

Direktur RS BaliMed

Adalah panduan pengisian form terintegrasi dalam rekam

PENGERTIAN
medik pasien.

1. Untuk menyeragamkan penulisan pada form terintegrasi

TUJUAN 2. Untuk keselamatan pasien di RumahSakit BaliMed

3. Untuk kepuasan pasien
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Keputusan Direktur RS BaliMed Nomor
046/SK/RSBM/INT/XII/2021 tentang Kebijakan Pelayanan Di

KEBIJAKAN Rumah SakitBalimed

4. Keputusan Direktur RS BaliMed Nomor
129/SK/RSBM/INT/XII/2017 tentang Pemberlakuan Panduan
Sasaran Keselamatan Pasien di RS BaliMed
5. Seluruh pelayanan medis yang diterima pasien ditulis dalam
satu formulir yang disebut formulir terintegrasi untuk
memudahkan memantau pelaksanaan pelayanan dan
koordinasi antar profesi
Panduan Umum :

PROSEDUR 1. Tulis identitas pasien secara lengkap dan benar

2. Tulis tanggal dan jam visite / pengkajian / asuhan
 PENGISIAN FORM TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO. YANM. 120 02 2/3
Disahkan
Tanggal terbit
Direktur RS BaliMéd

STANDAR 31 Desember 2021

PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

( dr. Ni Nyoman Mulyani,MM )

Direktur RS BaliMed

3. Dokter/perawat / bidan/ petugas dari profesi lainnya

menulis SOAP, menggunakan jenis tulisan dengan huruf
cetak, bukan huruf jalan ataupun huruf kapital.
4. Berikan paraf, nama terang petugas
(Dokter/Perawat/Bidan/petugas lainnya)
5. Coret dengan satu garis dan berikan paraf bila terjadi
kesalahan penulisan. Tidak diperbolehkan mencoret
berkali-kali ataupun menggunakan pemutih/tipe X
Panduan Pengisian Terinci :
1. No Rekam Medis : ditulis nomer rekam medis pasien
2. Nama : ditulis nama lengkap pasien sesuai kartu identitas
3. Jenis Kelamin : diconteng apabila laki-laki/perempuan
4. Umur : ditulis umur pasien sesuai dengantanggal lahir pasien
terdaftar
5. Ruangan : ditulis nama ruang rawat inap beserta nomer kamar
pasien
6. Kolom tanggal : ditulis tanggal saat dilakukan pengkajian
perkembangan pasien
7. Kolom jam : ditulis waktu saat dilakukan pengkajian
perkembangan pasien
8. Kolom Profesi : ditulis nama profesi petugas
(dokter/perawat/bidan/fisioterapis/ahli gizi/ petugas lain
9. Kolom catatan perkembangan :
 PENGISIAN FORM TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO. YANM. 120 02 3/3
Disahkan
Tanggal terbit
Direktur RS BaliMéd

STANDAR 31 Desember 2021

PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

( dr. Ni Nyoman Mulyani,MM )

Direktur RS BaliMed

 S (subyektif) : ditulis keluhan yang disampaikan pasien

kepada petugas
 O(Obyektif) : ditulis hasil pemeriksaan yang ditemukan
petugas pada pasien.
 A (Assesmen) : kesimpulan dari petugas atas S dan O
(diagnosa)
 P (Planning) : rencana tindak lanjut (terapi, monitoring,
evaluasi)
10. Kolom nama dan TTD : ditulis nama lengkap petugas dan
tandatangan

UNIT TERKAIT Seluruh SMF dan Unit Pelayanan Medis di RS BaliMed