RSIA PKU

MUHAMMADIYAH PENAMAAN REKAM MEDIS

CIPONDOH
No. Dokumen Revisi Halaman
001/RSIA-PKUM/SPO/RM - 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan,

1 JULI 2018 Direktur RS

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Andi Rahmat Saleh,MM
Sistem penamaan adalah memberikan identitas kepada seorang pasien serta
PENGERTIAN
untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya
mempermudah dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
TUJUAN
akan datang berobat
KEBIJAKAN
PROSEDUR 1. Pemberiaan penulisan penamaan pada berkas rekam medis di tulis oleh
petugas pendaftaran (admission)
2. Penulisan nama pasien dengan mengunanakan ejaan baru yang di
sempurnakan dengan huruf CAPITAL
3. Penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/kartu BPJS atau pasport
4. Penulisan nama pasien tanpa mencantumkan
title/jabatan/gelar/Tuan,Nyonya, Nona, Saudara, Anak atau sebutan lainnya
5. Apabila pasien berekewarganegraan asing maka pemberian penamaan harus
sesuai dengan pasport
6. Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisan namanya adalah By Ny ( nama ibu bayi tersebut)
7. Pasien laki – laki atau perempuan yang datang dalam kedaan gawat darurat
atau meninggal tanpa mempunyain identitas di berikan nama sebagai berikut
:
1) Pasien di beri nama XX + tanggal daftar + nomer transaksi
2) Apabila nama/identitas pasien di temukan nama pasien tersebut di
 lakukan perbaikan dengan nama sebenarnya
Unit rekam medis
UNIT TERKAIT
Unit penftaran

RSIA PKU PEMBUATAN DOKUMEN REKAM MEDIS

 MUHAMMADIYAH
CIPONDOH No. Dokumen No.Revisi Halaman

02/RSIA-PKUM/SPO-RM 00 1/2

Ditetapkan

Direktur,
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 JULI 2018
OPERASIONAL
dr. Andi
Rahmat Saleh,MM

PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara untuk membuat dan menyusun dokumen
medis baru untuk pasien baru maupun untuk pasien lama yang kembali
berobat setelah 5 (lima) tahun maupun data komputer tidak diketemukan.

Untuk memberikan pedoman/ aturan dalam proses pembuatan dokumen

TUJUAN
medis baru.

Setiap pasien yang berobat di RSIA Pku Muhammadiyah hanya memiliki

KEBIJAKAN
satu dokumen rekam medik.

1. Pasien baru yang berobat di RSIA PKU Muhammadiyah dibuatkan

dokumen medik baru dan kartu kontrol sesuai dengan urutan nomor
dokumen rekam medik baru dan kartu berobat sesuai dengan urutan
nomor dokumen rekam medik.
PROSEDUR 2. Pasien lama yang kembali berobat (tidak aktif) setelah lebih dari 5
(lima) tahun, apabila dalam data lama (komputer) tidak ditemukan,
maka akan diterbitkan dokumen rekam medik baru dengan nomor
sesuai dengan urutan dokumen rekam medik.
Unit pendaftaran,
UNIT TERKAIT
Unit rekam medis

RSIA PKU
TATA CARA PENYUSUNAN LEMBAR FORMULIR DOKUMEN
MUHAMMADIYAH
MEDIS
CIPONDOH
 No. Dokumen No.Revisi Halaman

03/RSIA-PKUM/SPO-RM 00 1/2

Ditetapkan

Direktur,
STANDAR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
PROSEDUR
01 JULI 2018
dr. Andi
Rahmat Saleh,MM

Prosedur ini mengatur tata cara untuk menyusun lembar formulir secara urut
untuk dijadikan suatu dokumen medik.

TUJUAN Untuk memberikan pedoman /aturan dalam proses perakitan (assembling)

1. Assembling (perakitan) dokumen medik baru dilakukan untuk

pelayanan di Instalasi Rawat Jalan (minimal 250 dokumen) dan
KEBIJAKAN Instalasi Rawat Inap (minimal 100 dokumen)
2. Assembling (perakitan) dokumen medik lama dilaksanakan
Sesuai kebutuhan.
 · Assembling Dokumen Rawat Jalan
1. Siapkan formulir
2. Ringkasan riwat klinik rawat jalan
3. Data social pasien
4. Copy hasil radioloogi
5. Copy hasil laboratorium
6. Copy resep
7. Susunlah formulir dalam map dokumen medik.

· Assembling Dokumen Rawat Inap

1. Siapkan formulir
2. Surat permintaan pasien rawat inap
3. Kewajiban administrasi pasien rawat inap
4. Resume medis rawat inap/discharge summary
5. Assessment medis
6. Assessment awal keperawatan, Catatan harian keperawatan
7. Catatan pasien terintegrasi
8. Catatan pasien pindah / transfer internal ruang rawat / dokter
9. Implementasi & evaluasi
10. Edukasi / penjelasan ke pasien (Pelaksanaan perencaan pasien resiko
jatuh )
11. Pemantauan pemasangan dan pemberian cairan infus / transfusi /
kemoterapi
12. Pemantauan tanda – tanda vital
13. Pemantauan pemberian obat
14. Infeksi nosocomial
15. Discharge planning
16. Pemeriksaan hasil lab
17. Pemeriksaan hasil radiologi/diagnostic
18. Copy resep
19. Penejelasan pasien pulang

Unit pendaftaran
UNIT TERKAIT
Unit Rekam Medis
 RSIA PKU PENCATATAN REKAM MEDIS DENGAN LENGKAP
MUHAMMADIYA AKURAT DAN BENAR
H CIPONDOH

No. Dokumen No.Revisi Halaman

04/RSIA-PKUM/SPO-RM 00 1/2

Ditetapkan

Direktur,
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 01 JULI 2018

dr.
Andi Rahmat Saleh,MM

PENGERTIAN
Suatu kegiatan dokumentasi pada penulisan/pencatatan terhadap
kelengkapan pengisian, keakuratan, dan keabsahan rekam medis.

1. Memastikan bahwa setiap pencantuman pada rekam medis

dijamin keakuratan pengisiannya
2. Memastikan bahwa setiap kelengkapan pengisian rekam medis
TUJUAN
di jamin kelengkapan datanya
3. Memastikan bahwa detiap data keabsahannya di lakukan
dengan benar

1. Setiap pasien RSIA PKU Muhammadiyah Cipondoh harus

KEBIJAKAN mempunyai rekam medis yang di catat dengan lengkap, akurat
datanya dengan benar dan dapat di pertanggung jawabkan
2. Sesuai peraturan direktur Nomor
060/IV.4/AU/PER.DIR/VII/2018, tentang pencatatan rekam
medis dengan lengkap, akurat dan benar
PROSEDUR 1. Setiap pasien RSIA PKU Muhammadiyah Cipondoh harus
registrasi melalui pendaftaran
2. Di pendaftaran di catat berdasarkan data pribadi dan data
social sesuai identitas pasien
3. Pengisian data agar lengkap, akurat, dan benar pasien
menuliskan data secara langsung dengan huruf balok pada
lembar identitas pasien lalu petugas menyalin untuk di
tuliskan dalam rekam medis
4. Pada saat pasien di lakukan pemeriksaan oleh dokter maka
 harus di isi riwayat, terapi dan diagnosisnya
5. Dalam pengisian data medis tersebut, agar diperhatikan
ketepatan dan kebenarannya
6. Data – data yang harus di isi adalah berdasarkan isian formulir
rekam medis
7. Bila pasien dari IGD, maka pengisian harus sesuai dengan apa
yang di minta rekam medis IGD dan RI
8. Harap memperhatikan teknik petunjuk pengisian rekam medis

UNIT TERKAIT Unit rekam medis

Unit administrasi/pendaftaran
 RSIA PKU PEDOMAN PROSEDUR TATA CARA IDENTIFIKASI BAYI BARU
MUHAMMADIYAH LAHIR
CIPONDOH
No. Dokumen No.Revisi Halaman

05/RSIA-PKUM/SPO-RM 00 1/2

Ditetapkan

Direktur,
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL 01 JULI 2018
PROSEDUR
dr. Andi
Rahmat Saleh,MM

PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara mencatat identitas bayi (baru lahir)
berdasarkan data fisik bayi.

TUJUAN Untuk mencegah tertukarnya bayi.

a. Identifikasi bayi dilakukan petugas setempat:

 Petugas IGD Perinatal : lahir di IGD + luar RS
 Petugas IBS Perinatal : lahir di IBS
 Petugas VK Perinatal : lahir di VK
b. Identitas nama menggunakan nama Ibu, bila bayi kembar,
ditambah tanda A, B dst.
c. Identitas bayi ditulis dalam 2 macam:
1. Label gelang dipasang pada lengan / kaki bayi + ibu
i. Isi data : nama, Tgl, jam lahir, jenis, BBL
KEBIJAKAN
ii. Warna gelang : biru untuk jenis laki-laki, merah untuk
jenis perempuan.
2. Lembar / blangko identitas, dipasang pada status RM. Isi data:
iii. Nama bayi, cara lahir, penolong
iv. Antropometri, jenis kelamin, tgl, jam lahir
v. Stempel telapak kaki bayi
vi. Tanda tangan penolong + orang tua / saksi
d. Identifikasi : disaksikan oleh orang tua / keluarga
e. Label gelang dipasang dengan kunci mati, dan digunting pada
waktu bayi pulang / telah diserahkan pada ibu
f. Blangko identitas bayi dan label gelang disediakan di VK,
IGD, dan IBS.
1. Identifikasi bayi baru lahir segera dilakukan setelah resusitasi /
 mengatasi kegawatan.
2. Bila memungkinkan perlihatkan bayi pada ibu / orang tua
sebelum atau saat identifikasi.
PROSEDUR
3. Lembar identitas bayi setelah diisi, ditanda tangani oleh
penolong bayi (bidan / dokter) dan orang tua.
4. Lembar identitas bayi segera gabungkan dengan status RM
bayi.
5. Neonatus, meliputi: Bayi baru lahir di RSIA Pku
Muhammadiyah, bayi kiriman luar usia 0 – 28 hari.
Unit kebidanan

Unit keperawatan
UNIT TERKAIT
Unit pendaftaran

Unit Rekam medis

 RSIA PKU PROSEDUR TATA CARA PENGAMBILAN DOKUMEN
MUHAMMADIYA REKAM MEDIS
H CIPONDOH

No. Dokumen No.Revisi Halaman

06/RSIA-PKUM/SPO-RM 00 1/1

Ditetapkan

Direktur,
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 01 JULI 2018

dr.
Andi Rahmat Saleh,MM

PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara mengambil dokumen rekam medik
sesuai dengan peraturan / prosedur yang ada..

Untuk memberikan pedoman/ aturan dalam proses pengambilan

TUJUAN dokumen

rekam medik.

KEBIJAKAN Pengambilan dokumen hanya boleh dilakukan oleh petugas rekam

medik

(urusan arsip).

1. Adanya permintaan melalui formulir pendaftaran pasien lama.

2. Lihat nomor dokumen rekam medik dan nama pasien yang
akan diambil.
3. Lihat tanda digit nomor pada urutan rak penyimpanan dokumen
PROSEDUR
rekam medik.
4. Ambil dokumen rekam medik dan masukantraser pada rak
untuk menggantikan posisi dokumen rekam medik yang
diambil.
5. Cek kembali nomor rekam medik/ nama pasien sesuai dengan
permintaan.
6. Dilanjutkan prosedur distribusi / peminjaman.
UNIT TERKAIT Unit Rekam Medis

RSIA PKU PROSEDUR MENGATUR TATA CARA MENYIMPAN DATA

MUHAMMADIYA DAN MENATA DOKUMEN MEDIS
H CIPONDOH

No. Dokumen No.Revisi Halaman

07/RSIA-PKUM/SPO-RM 00 1/1

Ditetapkan

Direktur,
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 01 JULI 2018

dr. Andi Rahmat Saleh,MM

PEBGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara menyimpan data dan menata dokumen
medik sehingga mudah untuk dicari dan diambil apabila diperlukan.

Untuk mempermudah proses pencarian / pengambilan dokumen

TUJUAN
rekam medik

1. Penyelenggaraan penyimpanan dokumen rekam medik yang

tepat sasaran merupakan bukti tentang mutu pelayanan.
KEBIJAKAN 2. Cara penyimpanan dokumen rekam medik dengan menggunakan
sistem nomor langsung (straight numerical), diurutkan dengan
menggunakan middle digit filling (menggunakan angka tengah).
3. Penyimpanan dokumen medik dibagi dua:
1. Arsip dokumen aktif (lima tahun terakhir masih berobat)
2. Arsip non aktif (lima tahun tidak pernah berobat atau mati)
1. Petugas urusan arsip dokumen medik menerima/ memeriksa
pengambilan dokumen rekam medik.
PROSEDUR
2. Petugas urusan arsip dokumen rekam medik mengurutkan
(sortir) nomor dokumen rekam medik.
3. Petugas urusan arsip memasukkan dokumen rekam medik ke
dalam rak dengan cara menjajarkan (map berdiri) sesuai
dengan nomor urut dan mengeluarkan traser (kertas pengganti
 dokumen rekam medik).
UNIT TERKAIT Unit Rekam Medis

RSIA PKU
MUHAMMADIYA TATA CARA PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS
H CIPONDOH

No. Dokumen No.Revisi Halaman

08/RSIA-PKUM/SPO-RM 00 1/2

Ditetapkan

Direktur,
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 01 JULI 2018

dr. Andi Rahmat Saleh,MM

PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara peminjaman dokumen rekam medik
untuk keperluan tertentu setelah mendapatkan persetujuan dari yang
berwewenang dengan mengikuti pedoman / aturan yang berlaku.

Untuk memberikan pedoman / aturan dalam proses peminjaman

TUJUAN
dokumen rekam medik.

1. Peminjaman dapat dilakukan untuk keperluan penelitian,

pengendalian, visum et repertum, asuransi dan tindak lanjut
KEBIJAKAN perawatan.
2. Peminjaman dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten terhadap dokumen rekam medik tersebut.
3. Peminjaman bertanggung jawab atas keutuhan urutan lembar
per lembar dalam dokumen rekam medik dan tidak terjadi
kerusakan.
PROSEDUR Peminjaman oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit RSIA PKU
MUHAMMADIYAH :
1. Peminjam datang ke bagian arsip rekam medik dengan
membawa identitas dokumen pasien yang akan dipinjam
meliputi : nomor rekam medik, nama pasien, tanggal pulang
rawat (bila pernah dirawat), dan kunjungan terakhir di Rsia
Pku Muhammadiyah
 2. Petugas dokumen rekam medis mencari dokumen rekam
medis yang dimaksud di ruang penyimpanan.
3. Petugas rekam medis menyerahkan blanko/ formulir
peminjaman yang harus diisi dan ditanda tangani peminjam.
4. Peminjam menyerahkan blanko peminjaman yang telah diisi
dan ditanda tangani kepada petugas rekam medis.
5. Dokumen rekam medik diserahkan kepada peminjam.

Peminjaman oleh Tenaga Kesehatan di Luar RSIA PKU

MUHAMMADIYAH :
9. Peminjam membuat surat yang ditujukan kepada Direktur
RSIA PKU MUHAMMADIYAH dengan melampirkan surat
ijin tertulis dari pasien yang memiliki dokumen dan di tanda
tangani peminjam di atas materai 6.000.
10. Sub Bagian Rekam Medis menerima reposisi Direktur perihal
peminjaman tersebut.
11. Petugas rekam medis melayani peminjaman seperti
peminjaman oleh tenaga kesehatan di RSIAPku
Muhammadiyah, dengan ketentuan dokumen tidak dapat
dibawa ke luar dari rumah sakit, atau di foto copy.
12. Untuk kepentingan pengadilan isi dokumen rekam medik
dapatdifoto copy dengan ijin / permintaan tertulis dari dokter
yang merawat / yang berhak terhadap informasi dokumen
tersebut.

UNIT TERKAIT Unit rekam medis

 RSIA PKU PROSEDUR TATA CARA PENGAMBILAN DOKUMEN
MUHAMMADIYA REKAM MEDIS
H CIPONDOH

No. Dokumen No.Revisi Halaman

09/RSIA-PKUM/SPO-RM 00 1/1

Ditetapkan

Direktur,
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 01 JULI 2018

dr.
Andi Rahmat Saleh,MM

PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara mengambil dokumen rekam mediS
sesuai dengan peraturan / prosedur yang ada..

Untuk memberikan pedoman/ aturan dalam proses pengambilan

TUJUAN
dokumen rekam medik.

KEBIJAKAN
Pengambilan dokumen hanya boleh dilakukan oleh petugas rekam
medis.

1. Adanya permintaan melalui formulir pendaftaran pasien lama.

2. Lihat nomor dokumen rekam medis dan nama pasien yang
akan diambil.
3. Lihat tanda digit nomor pada urutan rak penyimpanan dokumen
PROSEDUR
rekam medis.
4. Ambil dokumen rekam medis dan masukan traser pada rak
untuk menggantikan posisi dokumen rekam medis yang
diambil.
5. Cek kembali nomor rekam medik/ nama pasien sesuai dengan
permintaan.
6. Dilanjutkan prosedur distribusi / peminjaman.
 UNIT TERKAIT Unit Rekam Medis

RSIA PKU
PENJAJARAN BERKAS REKAM MEDIS
MUHAMMADIYAH
CIPONDOH
No. Dokumen Revisi Halaman
10/RSIA-PKUM/SPO-RM - 1/1

Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur RS
STANDAR
PROSEDUR
01 JULI 2018
OPERASIONAL
dr. Andi Rahmat Saleh, MM
Penomeran rekam medis adalah tata cara pemberian nomer rekam medis pada
PENGERTIAN
setiap berkas rekam medis
Sebagai penerapan setiap satu orang mendapatkan satu nomer rekam medis dan
TUJUAN mempermudah dalam pengambilan berkas rekam medis pasien yang akan
berobat
Penomeran pada berkas rekam medis rawat jalan/rawat inap menggunakan
KEBIJAKAN
angka tengah (middle digit filling)
8. Petugas administrasi menanyakan nama pasien
9. Petugas administrasi menge cek data pasien, apabila pasien lama maka akan
muncul data nomer rekam medis pasien dan apabila pasien baru akan di
buatkan nomer rekam medis baru untuk berobat
PROSEDUR
10. Petugas administrasi menulis penomeran berkas rekam medis sesuai tahun
berobat dan nomer terakhir berkas rekam medis apabila pasien baru
11. Petugas rekam medis menjajarkan berkas rekam medis ke dalam file rekam
medis sesuai dengan tahun dan angka tengah berkas rekam medis
Unit rekam medis
Unit Terkait
Unit administrasi
 RSIA PKU
MUHAMMADIYAH PENGEMBALIAN REKAM MEDIS
CIPONDOH (RETRIVEL)
No. Dokumen
Revisi Halaman
11/RSIA-PKUM/SPO-
- 1/1
RM
Ditetapkan,

Tanggal Terbit Direktur RS

STANDAR
PROSEDUR 01 JULI 2018

OPERASIONAL
dr. Andi Rahmat Saleh, MM
Pengembalian file rekam medis adalah pengembalian file yang
PENGERTIAN sudah di rawat (pulang/meninggal) atau yang sudah mendapatkan
atau pengobatan rawat jalan
Sebagai penerapan acuan langkah – langkah untuk tercapainya tertib
TUJUAN
administrasi di dalam pengembalian berkas rekam medis
1. Pengembalian berkas rekam medis rawat jalan selama 1x24 jam
KEBIJAKAN
2. Pengembalian berkas rekam medis rawat inap selama 2x24 jam
PROSEDUR 1. Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis rawat jalan dari
petugas administrasi
2. Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis rawat inap di nurse
station rawat inap tiap lantai
3. Petugas rekam medis mengecek nomer dan nama berkas rekam medis
sesuai dengan buku registrasi rekam medis
4. Petugas rekam medis mencatat tgl kembalinya berkas rekam medis pada
buku register rekam medis
5. Petugas mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan urutan nomor
 yamg tertera dalam berkas rekam medis
Unit rekam medis
Unit Terkait
RSIA PKU
PENOMERAN BERKAS REKAM MEDIS
MUHAMMADIYAH
CIPONDOH
No. Dokumen Revisi Halaman
12/RSIA-PKUM/SPO-RM - 1/1

Ditetapkan,
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RS

PROSEDUR 01 JULI 2018

OPERASIONAL
dr. Andi Rahmat Saleh, MM
Penomeran rekam medis adalah tata cara pemberian nomer rekam
PENGERTIAN
medis pada setiap berkas rekam medis
Sebagai penerapan setiap satu orang mendapatkan satu nomer rekam medis dan
TUJUAN mempermudah dalam pengambilan berkas rekam medis pasien yang akan
berobat
Penomeran pada berkas rekam medis rawat jalan/rawat inap menggunakan Unit
KEBIJAKAN
numbering system
12. Petugas administrasi menanyakan nama pasien
13. Petugas administrasi menge cek data pasien, apabila pasien lama maka akan
muncul data nomer rekam medis pasien dan apabila pasien baru akan di
buatkan nomer rekam medis baru untuk berobat
PROSEDUR
14. Petugas administrasi menulis penomeran berkas rekam medis sesuai tahun
berobat dan nomer terakhir berkas rekam medis apabila pasien baru
15. Satu pasien mendapatkan satu nomer rekam medis untuk berobat ke setiap
poli yang di tuju
Unit rekam medis
Unit Terkait
Unit pendaftaran/administrasi