Spo Rekam Medis

AKSES UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI
KESEHATAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
001/SPO/RM/RSSAK/III/2015 01 1/1
Ditetapkan,
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 28 Maret 2015
(SPO) dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA
Direktur RSSA Karawaci
PENGERTIAN Akses untuk mendapatkan informasi kesehatan adalah proses mendapatkan
informasi kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat luas dari Rumah Sakit Sari
Asih Karawaci .
TUJUAN 1. Memberikan informasi kesehatan kepada masyarakat
2. Masyarakat dapat memperoleh informasi kesehatan dari Rumah Sakit
KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang kebijakan
pelayanan Rumah Sakit
2. Rumah sakit menyediakan sarana informasi kesehatan untuk masyarakat luas
( sesuai dengan Peraturan direktur nomor 030/PER/DIR/RSSAK/II/2015
tentang pelayanan rekam medis )
PROSEDUR 1. Panitia PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit) Memberikan
penjelasan kepada pihak lain yang telah ditunjuk oleh pasien yang
bersangkutan untuk mendapatkan informasi antara lain tentang diagnosa,
hasil laboratorium, hasil tes diagnostic.
2. Memberikan penjelasan kepada pihak asuransi yang telah ditunjuk
oleh pasien yang bersangkutan untuk mendapatkan informasi antara lain
tentang diagnosa, hasil laboratorium, hasil tes diagnostic.
3. Memberikan penjelasan tentang Hak dan Kewajiban pasien
4. Memberikan informasi kepada pasien tentang fasilitas pelayanan
rohani yang dibutuhkan
5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk menjaga
dan memelihara peralatan rumah sakit.
6. Memberikan penjelasan tentang tata tertib rumah sakit dan peraturan
rawat inap.
7. Memberikan penjelasan tentang kebutuhan privacy pasien.
8. Memberikan penjelasan tentang perkiraan biaya opname atau tindakan sesuai
dengan instruksi dokter.
UNIT TERKAIT ---

PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Keterangan secara tertulis dalam bentuk formulir resume medis (ringkasan
riwayat penyakit) yang diberikan oleh dokter yang merawat/ bertanggung jawab
tentang rekam medis pasien
TUJUAN 1. Tertib adminisrasi
2. Dapat dipertanggung jawabkan
2. Peraturan direktur nomor 030/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang pelayanan
rekam medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Pasien/ keluarga pasien (Orang tua kandung, anak kandung dan Suami/ istri
yang sah sesuai peraturan per-undang-undangan) melapor ke pihak
pendaftaran untuk mendapatkan keterangan medis selama perawatan.
2. Bagi keluarga yang diwakilkan oleh pihak ke-tiga, harus mendapatkan surat
kuasa dari pasien/ keluarga pasien.
3. Petugas pendaftaran memberikan formulir pelepasan informasi medis yang
diisi oleh pasien atau keluarganya
4. Petugas memeriksa kembali hasil isian formulir tersebut untuk memastikan
kebenaran identitas pasien/ pihak keluarga/ pihak ke tiga
5. Petugas melaporkan ke dokter yang merawat untuk persetujuan pelepasan
informasi medis tersebut dan menyiapkan berkas rekam medis pasien yang
bersangkutan
6. Informasi medis yang diberikan dalam bentuk formulir resume medis
(ringkasan riwayat penyakit)
UNIT TERKAIT ---

PENGURUSAN VISUM ET REPERTUM

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Melayani permintaan dari Kepolisian Republik Indonesia yang meminta Visum et
Repertum apasien yang dirawat di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
TUJUAN Memberikan data medis kepada Kepolisian RI tentang kondisi medis yang dialami
pasien.
rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Menerima surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian RI.
2. Minta tanda pengenal dari polisi yang meminta Visum Et Repertum untuk
difotocopy dan minta nomor telpon contact person dari pihak Kepolisian RI
agar dapat dihubungi kembali apabila Visum et Repertum sudah selesai.
3. Siapkan form Visum et Repertum dan berkas rekam medis pasien.
4. Ajukan form Visum et Repertum tersebut ke dokter yang berhak mengisi
5. Ketik form Visum et Repertum yang telah diisi oleh dokter.
6. Ajukan form Visum et Repertum yang telah diketik untuk ditandatangani
oleh dokter yang bersangkutan.
7. Setelah di ketik & tandatangan dokter yang memeriksa serahkan ke
bagian pelayanan medis untuk dicek kembali.
8. Setelah Visum Et Repertum sudah lengkap & selesai berikan stempel
rekam medis pada tanda tangan dokter kemudian di fotocopy untuk arsip.
9. Hubungi pihak Kepolisian untuk mengambil formulir Visum et Repertum
yang sudah lengkap & selesai diisi kemudian jelaskan juga bahwa
pengambilan Visum Et Repertum dikenakan biaya administrasi.
10. Serahkan Visum et Repertum tersebut kepada pihak Kepolisian RI yang
berwenang dengan bukti serah terima.
11. Fotocopy tanda pengenal polisi yang mengambil Visum Et Repertum dan
arsipkan dibuku penyerahan Visum Et Repertum.
UNIT TERKAIT Keuangan, Dokter

PEMBUATAN RESUME MEDIS

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Pembuatan konsep resume medis pasien rawat inap.
TUJUAN Tertib administrasi dalam hal kelengkapan berkas rekam medis pasien.
rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Terima pemulangan rekam medis ≥ 2x24 jam dari administrasi rawat inap
yang belum lengkap (belum ada resume medis).
2. Catat di dalam buku register penerimaan rekam medis.
3. Petugas rekam medis membuatkan konsep resume medis pada lembar
formulir resume medis, berdasarkan rekam medis pasien.
4. Petugas rekam medis mengetik konsep resume medis di computer dan
disimpan berdasarkan nomor rekam medis pasien.
5. Cetak konsep resume medis yang sudah diketik diatas kertas berlogo RS Sari
Asih Karawaci.
6. Ajukan konsep resume medis beserta rekam medis pasien yang sudah
dicetak ke dokter yang merawat.
7. Setelah konsep resume medis di setujui dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat, maka lihat poin nomor 11.
8. Apabila dalam waktu ≥ 4 hari terhitung dari waktu mengajukan tandatangan,
resume medis belum ditandatangani oleh dokter yang merawat, maka ajukan
konsep resume medis tersebut ke Direktur Pelayanan dengan menyertakan
rekam medis pasien.
9. Setelah di setujui konsep resume medis pasien oleh direktur pelayanan, maka
petugas rekam medis mencetak kembali konsep resume medis tersebut dan
merubah nama dokter yang menandatangani dengan nama Direktur
Pelayanan.
10. Ajukan kembali resume medis yang sudah disetujui ke direktur pelayanan.
11. Setelah ditandatangani, perbanyak resume medis sebanyak 2 lembar (asli
untuk pasien, copy 1 untuk keuangan, copy 2 untuk arsip)
UNIT TERKAIT Dokter, Keuangan

PENGISIAN FORMULIR ASURANSI

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Pengisian formulir Asuransi, BPJS dan surat keterangan berobat lainnya sesuai
dengan rekam medis pasien Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
TUJUAN Membantu proses klaim asuransi pasien dengan memberikan data yang benar
dan akurat.
rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Terima Formulir asuransi yang sudah diisi identitas & ditandatangani oleh
pasien beserta surat kuasa yang sudah ditandatangani oleh pasien.
2. Tulis di buku ekspedisi asuransi data pasien dan waktu (tanggal) penerimaan
formulir asuransi.
3. Cari data pasien di komputer dan ambil rekam medisnya.
4. Ajukan formulir asuransi beserta rekam medis pasien yang bersangkutan ke
dokter penanggungjawab pasien (DPJP).
5. Formulir asuransi yang sudah di isi dan ditandatangani oleh dokter di stempel
dan di fotocopy.
6. Serahkan formulir asuransi yang asli ke pasien dengan menggunakan buku
ekspedisi dan tuliskan tanggal pengambilannya
7. Pasien harus membubuhkan paraf dan nama pada buku ekspedisi asuransi
saat menggambil formulir asuransi yang asli. .
8. Satukan fotokopi formulir asuransi yang sudah lengkap ke dalam rekam
medis pasien.
9. Masukkan rekam medis yang sudah selesai digunakan ke lemari
penyimpanan.
UNIT TERKAIT Keperawatan, Penunjang Medis

KELENGKAPAN FORMULIR ASURANSI

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Pengisian formulir asuransi sesuai dengan data medis pasien.
TUJUAN Membantu proses klaim asuransi pasien dengan memberikan data yang benar
dan akurat.
rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Terima formulir asuransi yang sudah ditandatangani oleh pasien.
2. Tulis di buku ekspedisi penerimaan formulir asuransi.
3. Cari data pasien dan ambil berkas rekam medisnya
4. Ajukan formulir asuransi beserta berkas rekam medis pasien yang
bersangkutan ke dokter yang merawat.
5. Formulir asuransi yang sudah di isi dan ditandatangani oleh dokter di stempel
dan di fotocopy untuk arsip.
6. Serahkan formulir asuransi yang asli ke pasien dengan menggunakan buku
ekspedisi, pasien membubuhkan paraf dan nama .
7. Simpan fotokopi formulir asuransi yang sudah lengkap ke dalam berkas
rekam medis pasien.
UNIT TERKAIT Admission, Rawat Jalan

KERAHASIAAN DAN KEAMANAN BERKAS REKAM
MEDIS
Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Menjaga kerahasian dan kemanan setiap berkas rekam medis pasien
TUJUAN 1. Agar isi berkas rekam medis tidak dibaca oleh orang yang tidak berhak
2. Agar setiap berkas rekam medis tidak rusak atau hilang.
3. Memberikan perlindungan hukum pihak rumah sakit.
rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Berikan map / sampul pada setiap berkas rekam medis pasien.
2. Setiap peminjaman berkas rekam medis harus menggunakan bon
peminjaman.
3. Serah terima berkas rekam medis harus menggunakan buku serah terima.
4. Pantau setiap berkas rekam medis yang keluar dari ruang rekam medis.
5. Ganti map / sampul berkas rekam medis yang sudah rusak.
6. Rapihkan setiap berkas rekam medis yang baru pulang dari rawat inap
maupun rawat jalan.
7. Simpan setiap berkas rekam medis sesaui dengan system yang telah
diterapkan di RS Sari Asih.
UNIT TERKAIT
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Pelaksanaan pengeluaran rekam medis atas dasar kebutuhan permintaan dari si
pemakai
TUJUAN Memberikan layanan peminjaman berkas rekam medis bagi yang
mengeluarkannya (rawat jalan, rawat inap, IGD, MCU, dll)
rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Peminjaman berkas rekam medis dilaksanakan dengan pemesanan melalui
pendaftaran maupun via telepon
2. Peminjaman berkas rekam medis menggunakan bon pinjam
3. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan makalah riset dan lain-
lain dilaksanakan di ruang rekam medis, terkecuali untuk keperluan
pengadilan
4. Pengambilan bekas rekam medis selalu menggunakan kartu
kendali/outguide yang dilengkapi dengan tracer yang memuat informasi yang
lengkap dan jelas
5. Setiap transaksi peminjaman di catat di buku register peminjaman
6. Tidak dibenarkan menyimpan berkas rekam medis diluar tempat
penyimpanan baik milik pribadi maupun pasien kecuali ada catatan khusus
7. Selain berkas rekam medis berada rekam medis berada di ruang rawat inap
menjadi tanggung jawab perawat ruangan
UNIT TERKAIT ---

PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT
INAP
Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Pengembalian berkas rekam medis yang telah selesai digunakan oleh Dokter
untuk kepentingan pencatatan hasil pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis maupun penunjang
TUJUAN 1. Tersimpannya kembali berkas rekam medis yang telah selesai digunakan ke
dalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis
2. Kemudahan dalam pencarian saat dibutuhkan kembali
3. Tersimpanya kembali berkas rekam medsi dalam satu tempat penyimpanan
2. Setiap permintaan berkas rekam medis rawat jalan harus kembali setelah
selesai digunakan ( 2x24 jam ) ( sesuai dengan Peraturan direktur nomor
030/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang pelayanan rekam medis )
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Perawat mengembalikan berkas rekam medis yang telah selesai digunakan ke
ruang rekam medis
2. Petugas rekam medis mencatat berkas yang telah dikembalikan ke dalam
buku register sesuai ruang perawatan yang mengembalikan
3. Petugas rekam medis mensortir ke dalam rak sortir berkas rekam medis
yang telah dipulangkan
4. Berkas yang telah dipulangkan kalu di kodning, assembling dan di analisis
UNIT TERKAIT Ruang Keperawatan

INAP
Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Pemeliharaan dokumen rekam medis adalah upaya untuk menjamin kualitas
dokumen rekam medis agar tidak rusak dan tetap akan terbaca
TUJUAN Tertib administrasi supaya file rekam medis tetap terawat dengan baik, tidak rusak
dan tetap akan terbaca.
rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Penyedotan debu dilakukan setiap 1 minggu 1 kali.
2. Pembersihan rak penyimpanan dilakukan setiap hari.
3. Insect control, dilakukan oleh pest control antara lain :
Kontrol suhu ruangan (AC) dan penerangan, dilakukan oleh petugas medical
record, bila ada yang rusak / perlu diganti maka harus diajukan perbaikannya
kepada unit maintenance dengan form WO (sesuai SOP pengajuan WO).
UNIT TERKAIT Teknisi , Cleaning Service

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS UNTUK
KEPERLUAN RISET DAN HUKUM
Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan riset adalah proses di pakainya
berkas rekam medis untuk analisa suatu masalah yang dibutuhkan untuk tujuan
penelitian atau pendidikan.
Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan hukum adalah proses
digunakannya berkas rekam medis sebagai bahan bukti dalam proses
pembuktian dipengadilan
TUJUAN Tertib administrasi untuk tercapainya nilai/aspek ALFRED dalam rekam medis
2. Semua peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan riset dan hukum
diatur dengan baik dan benar sesuai ( sesuai dengan Peraturan direktur
nomor 030/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang pelayanan rekam medis )
Rekam Medis
PROSEDUR
UNIT TERKAIT Manajemen Rumah Sakit, Direktur Rumah Sakit
JALAN
Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Pengembalian berkas rekam medis yang telah selesai digunakan oleh dokter
untuk kepentingan pencatatan hasil pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis maupun penunjang
TUJUAN 1. Tersimpannya kembali berkas rekam medis yang telah selesai digunakan ke
dalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis
2. Kemudahan dalam pencarian saat dibutuhkan kembali
3. Tersimpanya kembali berkas rekam medis dalam satu tempat penyimpanan
2. Setiap permintaan berkas rekam medis rawat jalan harus kembali setelah
selesai digunakan ( 1x24 jam ) ( sesuai dengan Peraturan direktur nomor
030/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang pelayanan rekam medis )
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Perawat poliklinik dan IGD mengembalikan berkas rekam medis yang telah
selesai digunakan
2. Petugas rekam medis menginput berkas yang telah dikembalikan ke dalam
SIM RUM modul ekspedisi
3. Petugas rekam medis mensortir ke dalam rak sortir berkas rekam medis
yang telah dipulangkan
4. Petugas rekam medis mengecek kembali di buku ekspedisi berdasarkan
kode dokter untuk melihat jumlah berkas rekam medis yang kembali dan
tidak kembali
UNIT TERKAIT Poliklinik, IGD

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Kegiatan penghancuran fisik berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya, yang sudah melalui proses retensi dan scanner.
TUJUAN 1. Mengurangi berkas rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
3. Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna tinggi, serta
mengurangi yang tidak bernilai guna.
rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Bentuk panitia pemusnahan berkas rekam medis, dengan SK Direktur Rumah
sakit
2. Buat berita acara pemusnahan berkas rekam medis.
3. Buat laporan tentang perencanaan pemusnahan berkas rekam medis
4. Kirim laporan dan undangan acara pemusnahan berkas rekam medis kepada:
a) Pemilik Rumah Sakit
b) Direktur Rumah Sakit
c) Dir. Jen. Yan. Med. DEPKES RI
5. Kumpulkan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan.
6. Siapkan tempat dan alat pemusnahan berkas rekam medis.
7. Lakukan pemusnahan berkas rekam medis.
8. Tanda tangan panita dan saksi dalam berita acara pemusnahan berkas rekam
medis.
9. Kirim berita acara pemusnahan berkas rekam medis yang telah di tanda
tangani oleh panita dan saksi, ke :
a) Pemilik Rumah Sakit
b) Direktur Rumah Sakit
10. Dir. Jen. Yan. Med. DEPKES RI
UNIT TERKAIT Rekam Medis, Pimpinan RS

PENGURANGAN RM IN ACTIVE

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Kegiatan pengurangan rekam medis yang sudah in aktif (kunjungan terakhir 5
tahun yang lalu saat dilakukan retensi)
TUJUAN 1. Mengurangi rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
rekam medis yang baru.
rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Ambil rekam medis yang sudah in aktif (terakhir berobat 5 tahun saat
dilakukan retensi, misal retensi tahun 2006 berarti berkas yang in aktif adalah
tahun 2000 ke bawah) dari rak penyimpanan dengan melihat warna stiker
terakhir pasien berobat.
2. Periksa kembali rekam medis yang akan dicabut dengan cara membaca
tahun terakhir pasien berobat untuk meyakinkan kebenaran dan ketepatan
rekam medis tersebut sudah in aktif.
3. Kumpulkan semua rekam medis in aktif dan susun atau jajarkan rekam medis
berdasarkan sistem angka akhir atau
4. Simpan berkas rekam medis in aktif ke gudang in aktif / rak in aktif dengan
sistem penyimpanan Terminal Digit Filling System.
UNIT TERKAIT ---

KODING DIAGNOSA PENYAKIT PASIEN

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Memberikan kode penyakit sesuai dengan ICD X kepada setiap pasien yang
berobat di RS Sari Asih Karawaci
TUJUAN 1. Mengklasifikasikan diagnosa penyakit
2. Memudahkan dalam pembuatan laporan morbiditas
rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR Perlengkapan :
1. Buku ICD X
2. Berkas rekam medis
3. ATK
4. Komputer
Prosedur :
1. Baca diagnosa pasien.
2. Tanyakan kedokter atau perawat diagnosa pasien apabila tidak bisa terbaca.
3. Cari kode diagnosa pada buku ICD X.
4. Masukan kode diagnosa pasien kedalam komputer sistem sesuai dengan
petunjuk.
UNIT TERKAIT ---

INPUT KODE PENYAKIT DAN TINDAKAN
PEMBEDAHAN PASIEN RWI DAN RWJ
Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Input Kode Penyakit Dan Tindakan Pembedahan Pasien Rawat Inap Dan Rawat
Jalan
TUJUAN Untuk pembuatan laporan bulanan Intern RS Sari Asih Karawaci dan Extern yaitu Instansi
pemerintah (Depkes, dll).
rekam medis
Rekam Medis
PROSEDUR 1. Susun secara urut berdasarkan terminal digit (angka akhir/tepi) berkas rekam
medis pasien yang akan di koding.
2. Kode penyakit pasien berdasarkan ICD X dan tuliskan pada berkas rekam
medis pasien tersebut.
3. Kode tindakan pembedahan pasien berdasarkan ICOPIM dan tuliskan pada
berkas rekam medis pasien tersebut.
4. Ketik nomor rekam medis pasien di komputer dengan login MDTD pilih menu
"data penyakit pasien".
5. Input kunjungan secara benar dengan cara tekan enter dan pilih B untuk
kunjungan baru atau L untuk kunjungan lama.
6. Geser kursor pada kolom tanggal setelah kolom kunjungan diisi dengan cara
tekan enter maka secara otomatis tanggal berobat pasien akan muncul di layar
komputer.
7. Input kode penyakit dan tindakan pembedahan pasien setelah kolom tanggal
terisi dengan cara :
- Tekan F3, akan keluar menu (DTD/ICD).
- Tekan Insert.
- Tekan F2, akan keluar DTD (daftar penyakit).
- Pilih ICD sesuai dengan diagnosa penyakit yang tertera pada status pasien.
- Tekan Enter dan Esc tekan Y untuk menyimpan data.
- Data sudah tersimpan.
UNIT TERKAIT Rawat Inap , Rawat Jalan

PENGISIAN FORMULIR RL 1

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Formulir RL1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan
rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan unit gawat darurat,
kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi,
pengujian kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga
berencana, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, kegiatan pembedahan mata,
kegiatan napza dan sebagainya, dengan priode 3 bulan sekali dilaporkan ke
Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
TUJUAN Melaporkan data kegiatan Rumah Sakit ke Departemen Kesehatan
rekam medis
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1277/Menkes/ SK/XI/1992 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
1. Buku panduan pengisian dari Depkes
2. Komputer dan printer
3. ATK
Prosedur :
1. Siapkan data dan formulir yang akan diisi
2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL1 sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL1
4. Cetak Formulir RL1 yang telah diisi.
5. Ajukan ke Direktur RS Sari Asih Karawaci untuk mendapatkan persetujuan.
6. Edit isi formulir RL1 bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Karawaci.
8. Ajukan kembali formulir RL1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Karawaci.
9. Foto copy laporan untuk arsip.
10. Kirimkan formulir RL1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya
Departemen Kesehatan.
UNIT TERKAIT Direktur

PENGISIAN FORMULIR RL 2.1

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Laporan morbiditas pasien rawat inap dibuat setelah pasien diizinkan keluar
rumah sakit atau pasien meninggal di rumah sakit yang memungkinkan dilakukan
pemeriksaan laboratuium, pemeriksa roentgen dan sebagainya, sehinga
diharapkan penentuan diagnosa penyakit akan lebih tepat. Formulir RL 2.1
dipergunakan untuk pasien umum (tidak termasuk ibu melahirkan dan bayinya
serta pasien abortus di RS)
TUJUAN Melaporkan data pasien rawat inap yang telah diizinkan keluar dari rumah sakit
ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2.1 sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2.1
4. Cetak Formulir RL2.1 yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2.1 bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL 2.1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Karawaci.
8. Ajukan kembali formulir RL2.1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Karawaci.
10. Kirimkan formulir RL2.1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya


Ditetapkan,
STANDAR
dipergunakan untuk pasien umum (tidak termasuk ibu melahirkan dan bayinya
serta pasien abortus di RS)
TUJUAN Melaporkan data pasien rawat inap yang telah diizinkan keluar dari rumah sakit
ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Karawaci.
Sari Asih Karawaci.


Ditetapkan,
STANDAR
dipergunakan untuk bayi baru lahir/ lahir mati di rumah sakit jika terjadi kelahiran
kembar , maka masing-masing bayi mengisi RL 2.3
TUJUAN Melaporkan data pasien rawat inap yang telah diizinkan keluar dari rumah sakit,
Khususnya untuk bayi baru lahir/ lahir mati di rumah sakit, ke Dirjend Yanmed
Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Karawaci.
Sari Asih Karawaci.

PENGISIAN FORMULIR RL 2a

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Formulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap yang
dikelompokan menurut daftar tabulasi dasar KIP/10. untuk masing-masing
kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan
umur dan jenis kelamin, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing kelompok
penyakit, dengan priode 3 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes
Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
TUJUAN Melaporkan data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap ke Departemen
Kesehatan.
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2a sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2a
4. Cetak Formulir RL2a yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2a bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL2a yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Karawaci.
8. Ajukan kembali formulir RL2a untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Karawaci.
10. Kirimkan formulir RL2a ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya

PENGISIAN FORMULIR RL 2a1

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Formulir RL2a1 adalah formulir untuk data keadaan morbiditas rawat inap
surveilans terpadu rumah sakit yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah
pasien keluar rumah sakit (hidup + mati ), untuk masing-masing kelompok
penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan
jenis kelamin, dengan priode 1 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes
Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.
TUJUAN Melaporkan data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap ke Dirjend Yanmed
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2a1 sesuai table yang
telah dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2a1
4. Cetak Formulir RL2a1 yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2a1 bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL2a1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Karawaci.
8. Ajukan kembali formulir RL2a1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Karawaci.
10. Kirimkan formulir RL2a1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya

PENGISIAN FORMULIR RL 2b

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan
yang dikelompokan menurut daftar tabulasi dasar KIP/10. untuk masing-masing
kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan
umur dan jenis kelamin, dari kasus baru tersebut dan jumlah kunjungan, dengan
priode 3 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota
Madya Departemen Kesehatan.
TUJUAN Melaporkan data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan ke Departemen
Kesehatan.
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2b sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2b
4. Cetak Formulir RL2b yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2b bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL2b yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Karawaci.
8. Ajukan kembali formulir RL2b untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Karawaci.
10. Kirimkan formulir RL2b ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya

PENGISIAN FORMULIR RL 2b1

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Formulir RL2b1 adalah formulir untuk data keadaan morbiditas rawat jalan
surveilans terpadu rumah sakit yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah
kasus baru dan kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan rumah sakit, untuk
masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar
menurut golongan umur dan jenis kelamin, dengan priode 1 bulan sekali
dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen
Kesehatan.
TUJUAN Melaporkan data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan ke Dirjend Yanmed
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2b1 sesuai table yang
telah dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2b1
4. Cetak Formulir RL2b1 yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2b1 bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL2b1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Karawaci.
8. Ajukan kembali formulir RL2b1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Karawaci.
10. Kirimkan formulir RL2b1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya

PENGISIAN FORMULIR RL 2c

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Formulir RL2c merupakan lampiran dari formulir RL2a1 jika pada anak umur 0 –
14 tahun terdapat kasus penyakit khusus yang dapat dicegah dengan imunisasi
seperti Difentri, Pertusis, Tetanus, Tetanus Neonatorum, TBC paru, Campak,
Polio, Hepatitis. dengan priode 1 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed
Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan
TUJUAN Melaporkan data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap ke Dirjend Yanmed
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2c sesuai table yang telah
dikeluarkan DEPKES.
3. Periksa kembali isi formulir RL2c
4. Cetak Formulir RL2c yang telah diisi.
6. Edit isi formulir RL2c bila ada perubahan
7. Cetak ulang formulir RL2c yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih
Karawaci.
8. Ajukan kembali formulir RL2c untuk memperoleh tanda tangan direktur RS
Sari Asih Karawaci.
10. Kirimkan formulir RL2c ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya


Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Formulir RL3 adalah formulir standart untuk data dasar rumah sakit. Formulir
tersebut diisi oleh rumah sakit satu kali dalam setahun untuk keadaan setiap
tanggal 31 desember. dilaporkan ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi,
Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
TUJUAN Melaporkan data dasar Departemen Kesehatan, ke Departemen Kesehatan,
Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Karawaci.
Sari Asih Karawaci.


Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Formulir RL4 adalah formulir data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan
resmi bekerja disuatu rumah sakit, Termasuk tenaga Dokter yang hanya
memberikan pelayanan pada pasien rawat inap atau rawat jalan saja, termasuk
Pegawai Tidak Tetap (PTT). Formulir tersebut diisi oleh rumah sakit satu kali
dalam setahun setiap tanggal 31 desember. dilaporkan ke Departemen
Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah
Sakit.
TUJUAN Melaporkan data Ketenagaan Rumah Sakit, ke Departemen Kesehatan, Pemda
Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Karawaci.
Sari Asih Karawaci.


Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Formulir RL5 adalah formulir data peralatan medik rumah sakit, dikumpulkan satu
kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 desember.
dilaporkan ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/
Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
TUJUAN Melaporkan data peralatan medik rumah sakit, ke Departemen Kesehatan,
Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Karawaci.
Sari Asih Karawaci.


Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Formulir RL6 adalah formulir data Infeksi Nosokomial rumah sakit, dikumpulkan
sekali sebulan dari tanggal 1 sampai 30/31 akhir setiap bulan. dilaporkan ke
Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan
Arsip Rumah Sakit.
TUJUAN Melaporkan data Infeksi Nosokomial rumah sakit, ke Pemda Propinsi, Pemda
Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.
rekam medis
3. ATK
Prosedur :
dikeluarkan DEPKES.
Karawaci.
Sari Asih Karawaci.

MEMBUAT LAPORAN STATISTIK BULANAN

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Membuat laporan statistik bulanan intern Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
TUJUAN Memberikan data statistik tentang kegiatan di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.

rekam medis
1. Rekap data harian rawat inap dan rawat jalan
2. Laporan bulanan dari masing-masing unit di RS Sari Asih Karawaci
Prosedur :
1. Cetak rekap sensus harian rawat inap
Cara : masuk menu ms.exel pilih menu rekam medis kemudian pilih rekap, lalu
pilih file ranap dan cetak..
Contoh : Rekap sensus tahun 2006 bulan januari 2006
Langkah pertama buka menu rekam medis kemudian pilih REK2006 &
buka file RANAP01, kemudian cetak di continouse form.
2. Cetak rekap 40 penyakit terbanyak pasien rawat jalan dan rawat inap
3. Cetak rekap kunjungan pasien per wilayah.
4. Cetak rekap kunjungan pasien rekanan rawat inap dan rawat jalan
5. Cetak rekap kunjungan pasien klinik spesialis rawat jalan, IGD dan rawat jalan
lainnya kemudian input ke komputer.
6. Input ke komputer rekap sensus harian rawat inap sesuai dengan kelas per pasien
masuk, pasien keluar, pasien meninggal, pasien ODC, hari rawat pasien, lama
pasien dirawat, dan indikator rumah sakit (BOR, LOS, TOI, BTO)..
7. Input ke komputer laporan bulanan per bagian
a. Kamar bersalin (VK)
b. Kamar Operasi (OK)
c. Apotik
d. Laboratorium dan PA
e. Radiologi
f. Instalasi Rawat Jalan (pemakaian alat penunjang)
g. Survei pasien rawat inap
8. Input ke komputer pola 10 penyakit terbanyak sesuai dengan rekap bulanan yang
sudah di cetak per rawat jalan dan rawat inap.
9. Input ke komputer kunjungan pasien per wilayah sesuai dengan rekap bulanan yang
sudah di cetak
MEMBUAT LAPORAN STATISTIK BULANAN

Ditetapkan,
STANDAR
PROSEDUR 10. Input ke komputer kunjungan pasien rekanan rawat inap dan rawat jalan.
11. Cetak laporan statistik bulanan Rumah Sakit Sari Asih Karawaci yang sudah lengkap
terisi dan sudah benar.
12. Serahkan laporan yang sudah selesai ke Assisten Manager Penunjang Medis untuk
dikoreksi.
13. Fotocopy laporan yang sudah dikoreksi untuk didistribusikan ke Direktur,
Keperawatan, Penunjang Medis, Umum & Keuangan dengan menggunakan buku
ekspedisi penyerahan laporan.
14. Laporan yang asli di simpan di Instalasi Rekam Medis untuk arsip.
UNIT TERKAIT Direktur, Keperawatan, Penunjang Medis, Keuangan

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Peminjaman berkas rekam medis pasien oleh unit lain selain untuk keperluan
berobat jalan maupun inap.
TUJUAN Tertib administrasi dalam hal peminjaman berkas rekam medis pasien.
rekam medis
PROSEDUR 1. Terima permintaan peminjaman
2. Berikan bon peminjaman berkas rekam medis kepada peminjam untuk diisi
dengan lengkap
3. Cari berkas rekam medis pasien sesuai dengan data pada bon peminjaman
(lembar 1) dari dalam Roll O’pack
4. Arsipkan bon peminjaman (lembar 2) pada odner peminjaman berkas rekam
medis.
5. Serahkan berkas rekam medis pasien kepada peminjam
UNIT TERKAIT Keperawatan, Penunjang Medis

PENOMORAN BERKAS REKAM MEDIS BARU DAN
PEMBERIAN KARTU BEROBAT KEPADA
PASIEN BARU
Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Pemberian nomor pada berkas rekam medis baru dengan system penomoran
Unit Numbering Sistem yaitu pemberian satu nomor rekam medis kepada pasien
baru yang berobat ke RS Sari Asih Karawaci baik untuk pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
TUJUAN Memudahkan pencarian kembali berkas rekam medis pasien yang telah berobat
ke RS Sari Asih Karawaci dan memberikan kartu berobat pasien yang tercantum
nama dan nomor rekam medis.
rekam medis
PROSEDUR 1. Input data pasien baru yang berobat ke RS Medika Gria di komputer, maka
secara otomatis komputer akan mengeluarkan nomor rekam medis baru yang
akan di pakai oleh pasien seumur hidup termasuk untuk bayi baru yang lahir
di RS Sari Asih Karawaci.
2. Cek di komputer kartu apakah nomor rekam medis dan nama pasien baru
tersebut sudah masuk di komputer kartu.
3. Cetak kartu pasien melalui komputer kartu setelah pasien selesai membayar
administrasi di kasir.
4. Tulis no rekam medis dan nama pasien yang mendapatkan kartu tersebut di
buku ekspedisi penyerahan kartu.
5. Minta pasien untuk menandatangani / paraf di buku ekspedisi penyerahan
kartu berobat.
6. Serahkan kartu yang sudah dicetak dan sudah dibungkus plastik transparan
kepada pasien.
7. Jelaskan kepada pasien untuk selalu membawa kartu berobat tersebut setiap
kali akan berobat ke RS Sari Asih Karawaci dan ucapkan terima kasih.
UNIT TERKAIT Admission, Kasir, Administrasi Rawat Inap

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Penyimpanan berkas rekam medis secara sentralisasi yaitu penggambungan
antara berkas rekam medis rawat jalan dengan rawat inap dan menggunakan
system penjajaran terminal digit yaitu penjajaran berkas rekam medis dengan
menggunakan angka tepi/angka akhir.
TUJUAN Agar penataan berkas rekam medis tampak rapi, memudahkan pengambilan
berkas rekam medis, dan terjamin kelengkapan dan kerahasiaannya.
rekam medis
PROSEDUR 1. Simpan berkas rekam medis yang sudah lengkap di rak penyimpanan.
2. Cari rak penyimpanan yang sesuai dengan angka akhir berkas rekam medis
yang akan di simpan.
Contoh : No RM. 16 02 06 maka kita cari rak penyimpanan dengan

angka akhir 06 dan kemudian urutkan dengan 2 angka tengah
yaitu 02 baru yang terakhir angka depannya yaitu 16 letaknya
antara 15 dan 17.
Jadi letaknya adalah 15 02 06, 16 02 06, 17 02 06
3. Setelah ditemukan masukkan berkas rekam medis secara rapi dan benar.
UNIT TERKAIT Rekam Medis
PENGISIAN FORMULIR RINGKASAN RIWAYAT
GAWAT DARURAT ( R2GD )
Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Formulir yang berisikan data pasien yang datang berobat ke instalasi gawat
darurat
TUJUAN Tersedianya ringkasan riwayat medis bagi pasien yang datang berobat ke IGD
untuk kebutuhan pencatatan
rekam medis
PROSEDUR 1. Pasien atau keluarga pasien mendaftar di tempat pendaftaran
2. Pasein yang dalam keadaan gawat darurat dapat langsung ke IGD, untuk
pendaftarannya dapat diwakili keluarga atau petugas pendaftaran
3. Data yang harus diisi yaitu, tanggal berobat, nama pasien, no RM, riwayat
penyakit dan pengobatan dan tindakan medis yang dilakukan
UNIT TERKAIT IGD

KELENGKAPAN PENCATATAN REKAM MEDIS

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Kelengkapan pencatatan rekam medis adalah pencatatan/pengisian berkas
rekam medis yang didasari dari seluruh tindakan dan hasil pemeriksaan yang
dijalani selama masa perawatan secara terperinci dan akurat
TUJUAN Agar dapat digunakan sebagai informasi medis yang dapat
dipertanggungjawabkan keakuratannya
rekam medis
PROSEDUR 1. Isi rekam medis pasien rawat jalan (termasuk gawat darurat) harus memuat
informasi berikut :
a. Identitas sosial
b. Anamnesa :
1) Keluhan utama
2) Riwayat sekarang
3) Riwayat penyakit yang pernah diderita
4) Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin turun/kontak
c. Pemeriksaan
1) Fisik
2) Laboratorium
3) Khusus lainnya
d. Diagnosis, pengobatan, dan tindakan
Semua informasi diatas harus dicantumkan tanggal, jam, serta tanda tangan dan
nama pemeriksa
2. Isi rekam medis pasien rawat inap harus memuat informasi berikut :
a. Identitas pasien
b. Anamnesa :
1) Keluhan utama
2) Riwayat sekarang
3) Riwayat penyakit yang pernah diderita
4) Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan/kontak
c. Pemeriksaan :
1) Fisik
2) Laboratorium
3) Khusus lainnya

Ditetapkan,
STANDAR
PROSEDUR 4) Diagnosa
5) Diagnosa kerja/diagnosa banding/diagnosa akhir
6) Persetujuan pengobatan dan tindakan
7) Pengobatan dan tindakan
8) Catatan dokter
9) Informed consent
10)Catatan konsultasi
11)Laporan operasi (pra bedah dan pasca bedah)
12)Catatan anastesi
13)Catatan perawat dan tenaga kesahatan lainnya
14)Catatan pengkajian data keperawatan
15)Resume keperawatan
16)Catatan observasi klinik, catatan pemberian obat dan hasil
pengobatan
17) Catatan pasien Safety
Semua informasi diatas harus mencantumkan tanggal, jam, serta tanda tangan
dan nama pemeriksa.
3. Dokter bedah membuat laporan operasi ( pra bedah dan pasca bedah)
setelah pembedahan yang meliputi :
1) Diagnosis pra bedah dan indikasi operasi
2) Diagnosis pasca bedah
3) Rincian keadaan yang ditemukan
4) Prosedur yang dilakukan
5) Tindakan bedah
6) Jaringan yang dibuang
7) Instruksi pasca bedah
8) Tanggal, jam, serta tanda tangan dan nama jelas Dokter bedah
4. Rekam medis anastesi dibuat setelah pembedahan yang meliputi :
1) Jenis pembedahan
2) Jenis anastesi
3) Diagnosis pra bedah
4) Diagnosis pasca bedah
5) Lama operasi dan anastesi
6) Keadaan pra bedah

Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN 7) Teknik anastesi/ analgesia
8) Jumlah medikasi
9) Jumlah cairan/ transfusi
10) Pemantauan tanda fital
11) Instruksi pasca anastesi
12) Tanggal, jam, serta tanda tangan dan nama jelas Dokter bedah
5. Untuk setiap pasien yang pulang ada ringkasan penyakit ( resume medis )
yang ditulis dengan huruf cetak dan dibuat paling lambat 1x24 jam setelah
pasien pulang meliputi :
1) Tanggal keperawatan
2) Keluar (Sembuh, pulangh paksa, meninggal, dirujuk, memadai, untuk
rawat jalan)
3) Diagnosis akhir( waktu pasien pulang)
4) Prosedur tindakan yang dilakukan
5) Hasil penunjang medis (terakhir)
6) Pengobatan saat keluar ( obat, frekuansi, dosis)
7) Rencana pemeriksaan lanjutan
8) Tanda tangan dan nama jelas dokter yang merawat
9) Tanggal dan jam
10) Bila pasien meninggal dilampirkan dengan surat kematian
Pembetulan kesalahan pencatatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi
tanda tangan oleh Dokter/Perawat/Petugas yang bersangkutan. Sesuai dengan
kebijakanyang berlaku.
TUJUAN Ruang Keperawatan, Poliklinik, IGD, MCU

PENGISIAN FORM RINGKASAN RIWAYAT MASUK
DAN KELUAR ( R2MK )
Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN Form ringkasan riwayat masuk dan keluar (R2MK) adalah formulir yang berisikan
data pasien yang masuk dan keluar rawat inap.
TUJUAN Tersedianya ringkasan riwayat medik bagi pasien yang akan masuk dan keluar
rawat inap.
rekam medis
PROSEDUR 1. Ketik nomor rekam medik pasien yang tertera pada surat pengantar rawat
inap atau pada kartu pasien . klik ”cari”.
2. Pada menu pilih layana klik ”rawat inap” kemudian lengkapi data yang
dibutuhkan seperti dokter yang merawat, kelas yang dipilih, kelas yang
diminta apabila kelas yang ditempati tidak seduai atau antri kelas, dokter
yang mengirim, serta diagnosa awal masuk klik ”simpan”.
3. Kemudian klik menu ”rawat inap” klik ”status hunian” kemudian pilih kelas
yang dipilih pasien, klik icon tanda panah pasien masuk kemudian akan
muncul pertanyaan, ”apakah anda benar akan memasukkan pasien ini ?”
klik ”ya”
4. tepat pada nama pasien klik 2x (double klik) kemudian klik ”data registrasi”
cetak R2MK
UNIT TERKAIT IGD, Poliklinik

PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS PASIEN
RAWAT JALAN
Ditetapkan,
STANDAR
PENGERTIAN 1. Berkas rekam medis adalah kumpulan berkas rekam medis yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lainnya terhadap pasien yang mengunakan sarana
pelayanan kesehatan
2. Isi rekam medis adalah catatan medis yang lengkap, akurat dan merupakan
laporan terbaru tentang perkembangan penyakit, kondisi penyakit,kondisi
pasien, pemeriksaan penunjang serta tindakan yang diambil dan hasilnya
selama menjalani perawatan dirumah
3. Formulir catatan medis pasien akan menuliskan catatan medis tentang pasien
di formulir tersebut
4. Pelaksana adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
a. Dokter : dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci yang
mempunyai SIP di rumah sakit tersebut
b. Dokter tamu ( dokter spesialis ) yang dikonsulkan yang merawat pasien di
rumah sakit.
c. Tenaga kesehatan lainnya : Perawat. Perawat gigi, bidan, petugas
rehabitasi medik yang mempunyai SIK di Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci
TUJUAN 1. Terciptanya pelayanan terhadap pasien secara berkesinambungan
2. Terintegrasinya pencatatan mengenai pelayanan pasien rawat jalan baik
catatan medis maupun pencatatan pelayanan terhadap pasien
2. Pengisian formulir dilakukan oleh dokter yang memeriksa atau DPJP ( sesuai
dengan Peraturan direktur nomor 030/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang
pelayanan rekam medis )
PROSEDUR 1. Petugas rekam medis menyiapkan formulir catatan medis pasien rawat jalan
yang di masukkan ke dalam map rekam medis dan diserahkan kepada
perawat Instalasi Rawat Jalan
2. Perawat Instalasi Rawat Jalan menerima map berkas rekam medis dari
petugas rekam medis
3. Perawat menulis tanggal, jam,hasil pemeriksaan antropometri dan keluhan
awal di nurse station ( NS ) jika ada keluhan
4. Perawat Instalasi Rawat Jalan menyerahkan berkas rekam medis kepada
dokter, diruang praktek dokter
5. Dokter menuliskan hasil temuan medis di formulir catatan medis pasien rawat
jalan
PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS PASIEN
RAWAT JALAN
Ditetapkan,
STANDAR
PROSEDUR 6. Berkas rekam medis pasien dikembalikan ke instalasi rekam medis untuk
dilakukan proses selanjutnya di instalasi rekam medis ( assembling, koding,
dan filling )
UNIT TERKAIT Bidang Pelayanan Medis, Penunjang Medis

Spo Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AKSES UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI

UNIT TERKAIT ---

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT ---

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Keuangan, Dokter

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Dokter, Keuangan

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Keperawatan, Penunjang Medis

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Admission, Rawat Jalan

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT ---

UNIT TERKAIT Ruang Keperawatan

UNIT TERKAIT Teknisi , Cleaning Service

UNIT TERKAIT Poliklinik, IGD

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Rekam Medis, Pimpinan RS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT ---

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT ---

UNIT TERKAIT Rawat Inap , Rawat Jalan

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang kebijakan

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Direktur, Keperawatan, Penunjang Medis, Keuangan

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UNIT TERKAIT Keperawatan, Penunjang Medis

UNIT TERKAIT Admission, Kasir, Administrasi Rawat Inap

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Contoh : No RM. 16 02 06 maka kita cari rak penyimpanan dengan

UNIT TERKAIT IGD

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

TUJUAN Ruang Keperawatan, Poliklinik, IGD, MCU