Sop Rekam Medik

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 5/500 0 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Direktur RSU Harapan Ibu
STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan
memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya satu kali
PENGERTIAN
diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat kembali ke RSU
Harapan Ibu Purbalingga.
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
TUJUAN pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang
berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya
KEBIJAKAN satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan
digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan
kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD, Poliklinik / Instalasi
Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang Medis berlaku mulai
tanggal 1 januari 1995.
PROSEDUR 2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk
pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang
telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.
1
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

01/ADM 5/500 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau

lembaran sebagai berikut :
a. Kartu Identitas berobat ( KIB ).
b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ).
PROSEDUR c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
d. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien membutuhkan
perawatan ( rawat inap ).
5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor
rekam medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah dipergunakan.
1. Pelaksana Registrasi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medis
2
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

01/ADM 5/501 0 1/3

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non
PENGERTIAN medis terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang
diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya
Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai
TUJUAN dengan kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan
1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar
dan jelas dalam dokumen rekam medis
KEBIJAKAN 2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus
di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan, nama
terang, pihak yang berwenang
A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk ) diisi
oleh petugas rekam medis di loket pendaftaran
2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab
PROSEDUR
kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat
3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit
dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.
3
RAWAT INAP

01/ADM 5/501 0 2/3
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL 01-01-2012
PROSEDUR
5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,

blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan
tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat
6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit
dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.
8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,
PROSEDUR blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan

tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat
9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat
pasien diisi oleh dokter
10. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat
yang malakukan Askep
11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi Medis
12. Lembar Askep diisi oleh perawat
4
RAWAT INAP

01/ADM 5/501 0 3/3
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL 01-01-2012
PROSEDUR
B. Rekam Pembedahan :
1. Formulir Anesthesi
2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan
PROSEDUR
dan tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan melakukan
tindakan bedah.
3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang
melakukan tindakan operasi

2. Kepala Ruang rawat Inap
3. Dokter dan paramedic
UNIT TERKAIT
5
RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI
PASIEN

01/ADM 5/502 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan
PENGERTIAN baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan
maupun instalasi gawat darurat
Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai
TUJUAN
pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan
rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis dan
KEBIJAKAN
pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain
yang memberi pelayanan langsung kepada pasien.
1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan
hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di
loket registrasi pasien.
2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan
pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone.
3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam
medis rawat jalan meliputi :
a. Nomor register
Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan
PROSEDUR
berkas RM 6
b. Nama pasien
Penulisannya mengacu pada protap tata cara system
penamaan pasien.
c. Alamat pasien
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. Pekerjaan
6
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN

01/ADM 5/502 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat

jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat RSU
Harapan Ibu Purbalingga
5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat
jalan meliputi :
a. Tanggal
b. Anamnesa / pemeriksaan fisik
Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat
PROSEDUR diperiksa.
6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada
dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :
a. Diagnosa penyakit
( Diisi oleh dokter )
b. Terapi
( Diisi oleh dokter )
7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat
jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait.
1. Instalasi Rekam Medik
UNIT TERKAIT 2. Pelaksana Registrasi
3. Instalasi Terkait
7
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK
BAYI BARU LAHIR

01/ADM 5/503 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Mencatat identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu
Purbalingga, yaitu mengisi data Rekam Medis pada formulir RM bayi,
berupa data sosial bayi dan ibu dengan dilengkapi stempel ibu jari
PENGERTIAN
tangan kanan bayi, stempel telapak kaki kanan bayi serta data
perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang
lengkap
dengan tanda tangan nama terang Dokter/bidan yang bertugas.
Untuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik tentang bayi
TUJUAN baru lahir dan untuk melanjutkan perawatan/tindakan terhadap bayi
yang baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga
1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis bayi,
baik data sosial bayi maupun ibu
2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki
KEBIJAKAN kanan bayi pada lembar rekam medis bayi
3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai
bayi pulang, lengkap dengan tandatangan , nama terang,
dokter/bidan yang bertugas
1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta mencantumkan
nama ayah bayi pada Dokumen RM bayi;
2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi nama, dan
menggunakan nama ibu (Bayi Ny…..) bila bayi belum bernama
PROSEDUR 3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan dokter/bidan/perawat
penolong persalinan dan yang merawat ibu serta bayi
4. Beri nomor rekam medis baru bagi bayi baru lahir
5. Cantumkan tanggal lahir bayi
8
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK
BAYI BARU LAHIR

01/ADM 5/503 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi,
7. Cantumkan diagnosa bayi
8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak kaki
kanan bayi
9. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang,
PROSEDUR
nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan penanggung
jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan dengan turut
membubuhkan nama terang dan tanda tangan
10. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada balik
lembar RM bayi.
1. Kepala Ruang Rawat Inap

UNIT TERKAIT
2. Ruang Bersalin
9
PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR

01/ADM 5/504 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Surat keterangan yang berisi tentang penjelasan kelahiran bayi yang
PENGERTIAN dilahirkan di RSU Harapan Ibu
Agar pasien yang telah dilahirkan langsung mendapatkan surat kelahiran.
TUJUAN
Surat kelahiran di berikan khusus bagi pasien yang dilahirkan din RSU
KEBIJAKAN Harapan Ibu
➢ Pasien , keluarga pasien membawa kartu control dan atau surat
bukti dari VK / bangsal
➢ Petugas Rekam medis meregistrasi formulir surat keterangan lahir
di lampiri Dokumen Rekam Medis
➢ Mengacu pada Dokumen Rekam Medis petugas rekam medis
mengetik formulir surat keterangan lahir dan menandatanganinya
PROSEDUR
rangkap dua.
➢ Setelah di cap / di stempel RSU harapan ibu lembar 1 di berikan
kepada yang bersangkutan dengan menandatangani buku register
pengambilan.
➢ Lembar ke dua surat keterangan lahir disimpan petugas rekam
medis sebagai arsip
➢ VK
UNIT TERKAIT ➢ Instalasi rekam medis
10
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS
GAWAT DARURAT

01/ADM 5/505 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segala

PENGERTIAN pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan
Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh
TUJUAN agar mendapatkan data informasi medis dan data social pasien sesuai yang
dibutuhkan
1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis

maupun pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen rekam
KEBIJAKAN medik
2. Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta persetujuan
atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan
terhadap pasien.
1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data lainnya
dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD
2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom : sebab penyakit,
anamnesa pemeriksaan dasar perawat IGD, tensi dan tanda-tanda vital
lainnya.
3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis, diagnosa
dilakukan oleh dokter yang memeriksa
PROSEDUR 4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta
persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang
akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan medis dengan
meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien di rekam medis gawat darurat
11
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS
GAWAT DARURAT

01/ADM 5/505 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita

alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang menderita penyakit
menular tertentu
7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien, apakah
diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol
8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat kontrol
PROSEDUR
sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan bila pasien
dirujuk
9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien
meninggal diruang IGD dan mencatat pasien meninggal sebelum
masuk IGD
UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat / IGD
12
SISTEM PENAMAAN PASIEN

01/ADM 5/506 0 1/4

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu dan
berkas rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk
PENGERTIAN
membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah atau memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke RSU
Memberikan acuan yang baku bagi petugas rumah sakit, petugas rekam
TUJUAN medis yang dalam penulisan penamaan pasien pada kartu maupun
berkas rekam medis pasien.
Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien harus lengkap dan
KEBIJAKAN
jelas, minimal dua suku kata.
1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit pemberi
pelayanan kepada pasien di rumah sakit baik instalasi rawat
jalan, instalasi rawat inap, IGD, instalasi penunjang medis, serta
berlaku untuk pasien dewasa, anak-anak, maupun bayi.
2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua
berkas rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku
PROSEDUR register, dan lain-lain ).
3. Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien menggunakan
huruf balok atau huruf besar, dan sesuai dengan ejaan baru yang
telah disempurnakan.
4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan
yang masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By.
13

01/ADM 5/506 0 2/4
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya

secara penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi baru
lahir.
6. Nama wanita
Nama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya
sendiri diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan
untuk membedakan status nama wanita yang belum menikah
dengan wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan
nama diikuti tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika pasien wanita
berumur lebih dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika
sudah menikah Nama : Ny. Sri Lestari
Nama Suami : Ir. Budi Raharjo
Di indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny )
PROSEDUR
7. Nama bayi
Nama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri, maka
penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk bayi baru
lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir wanita.
Adapun penuliasannya yaitu
Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by bin Indah Werdhani
Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by binti Indah Werdhani
14

01/ADM 5/506 0 3/4
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
8. Gelar-gelar
a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan
sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen,
Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari
pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah
penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar tersebut
lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad.
Nama : Dr. Sri Lestari Budi Raharjo
Di indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr )
Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono

Di indeks : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )
PROSEDUR
b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan
nama pasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien.
Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S.
Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr )
Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.

Nama Ayah : KH. RM. Bambang, BSc.
Di indeks : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, (
DR, Dr, MPH, Prof )
15

01/ADM 5/506 0 4/4
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri,

diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama sendiri.
Nama : Robert Kennedy
Di indeks : Kennedy, Robert
10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti nama
orang Indonesia.
Nama : Akhmad Albar
PROSEDUR Di indeks : Akhmad Albar
Nama : Mahatma Gandhi

Di indeks : Mahatma Gandhi
Nama : Tan Po Guan

Di indeks : Tan Po Guan
3. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Instalasi Penunjang Medis
16
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING
REKAM MEDIS

01/ADM 5/539 0 1/8

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran

PENGERTIAN
indek..
Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkah-

TUJUAN langkah pengindeksian terhadap data penyakit, operasi, kematian, bayi baru
lahir hidup, dan indek dokter RS yang mengirim pasien ke RS.
1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik mungkin sebab
akan memindahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
KEBIJAKAN menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang
kesehatan.
2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas indexing.
1. Jenis formulir indeks meliputi 5 macam |, yaitu :
1.1 Indek penyakit
1.2 Indeks operasi
1.3 Indek kematian
1.4 Indek Bayi Baru Lahir
1.5 Indek Dokter
PROSEDUR 2. Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat inap yang
telah diberi koding dari petugas koding dan mengelompokan sesuai
kode penyakit, kode operasi / tindakan medic, kode kem,atian,
maupun kode bayi baru lahir serta nama dokter rumah sakit, jika
mengiri, pasien ke rumah sakit.
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
17
01/ADM 5/539 0 2/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek

penyakit, nama operasi, / tindakan medic pada lembar indek operasi,
diagnose sebab kematian pada lembar indek ekmatian, diagnosa bayi
baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek kematian, diagnose
bayi baru lahir pada indek bayi baru lahir, serta nama dokter pada
lembar indek dokter.
4. Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan ( 1, 2, 3, ,,)
pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar indek.
5. Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang tersedia
dalam lembaran index dan mengelompokan pencatatan data
PROSEDUR tersebut sesuai bulan pasien pulang. Adapun kolom-kolom yang
dimaksud pada lembaran indek tersebut adalah :
5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa utama
pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode ICD-10, kolom-
kolomnya meliputi :
5.1.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnose
penyakit utama.
5.1.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10 , diisi sesuai
kode ICD-10 penyakit yang bersangkutan.
5.1.3 Kolom no register masuk , didisi sesuai nomor
register pasien
18
01/ADM 5/539 0 3/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
5.1.4 Kolom tanggal masuk rumah sakit, diisi sesuai tanggal masuk
pasien dirawat.
5.1.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien
setelah dirawat.
5.1.6 Kolom lama dirawat , lamanya pasien dirawat
5.1.7 Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat
5.1.8 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada
saat dirawat perjenis kelamin
5.1.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang menyertai
penyakit utama
PROSEDUR 5.1.10 Kolommkode operasi/tindakan medic
5.1.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang si
pasien dirawat.
5.1.12 Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal pasien
dan kode cara pasien datang ke rumah sakit, pengisiannya
mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di
RS.
19
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING
REKAM MEDIS

01/ADM 5/539 0 4/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
5.2 Indeks Operasi/tindakan

5.2.1 Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama opearsi
yang dilakukan
5.2.2 Kolom Kode operasi, diisi kode operasi
berdasarkan kode ICOPIM
5.2.3 Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal dilakukan
operasi
5.2.4 Kolom no. register masuk, diisi nomor register
pasien
5.2.5 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur
pasien pada saat dirawat.
5.2.6 Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode operasi utama
PROSEDUR yang telah dilakukan.
5.2.7 Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode penyakit
ICD-10 pada diagnosa utama.
5.2.8 Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian /ruang
tempat pasien dirawat.
5.2.9 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal
tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang
kerumah sakit . Pengisian yang mengacu pada
buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di
RS.
20
01/ADM 5/539 0 5/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
5.3 Indeks Kematian

5.3.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnosa
penyakit yang mendasari kematian :
5.3.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10, diisi sesuai
kode ICD-10 penyakit yang mendasari kematian.
5.3.3 Kolom no. register masuk, diisi sesuai nomor
register pasien.
5.3.4 Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai tanggal
masuk pasien dirawat.
5.3.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar
pasien setelah dirawat
PROSEDUR 5.3.6 Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat
5.3.7 Kolom dirawat ke , berapa kali pasien dirawat
5.3.8 Kolom Umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur
pasien pada saat dirawat perjenis kelamin
5.3.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi sesuai
ICD-10, diisi sesuai kode pemyakit lain dan
komplikasi yang tidak mendasari
kematian
5.3.10 Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi sesuai
kode operasi/tindakan medic yang dilakukan
5.3.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau
ruang sipasien dirawat.
TATA CARA PELAKSANAAN

INDEKSING REKAM
2
01/ADM 5/539 0 6/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal

tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang
kerumah sakit. Pengisianya mengacu pada buku
pedoman penyelenggaraan rekam medic.
5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien bayi baru lahir
berdasarkan kode diagnose penyakit utama menurut ICD-10
5.4.1 Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai nama
diagnose utama.
5.4.2 Kolom kode iCD-10 tentang bayi lahir di RS, diisi
sesuai kode penyakit diagnosa utama menurut ICD-
10
5.4.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai nomor
PROSEDUR
register pasien.
5.4.4 Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal
masuk pasien dirawat.
5.4.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal
pasien setelah dirawat
5.4.6 Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien dirawat.
5.4.7 Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat.
5.4.8 Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat badan
bayi( pada saat dirawat perjenis kelamin.
5.4.9 Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi sesuai
ICD-10, diisi sesuai kode penyakit lain dan
komplikasi yang mendasari kematian.

INDEKSING REKAM
2
01/ADM 5/539 0 7/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai

kode operasi/tindakan medic yang dilakukan
5.4.11 Kolom bagian/ruang, diisi sesuai bagian/ruang
sipasien dirawat.
5.4.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat
tinggal pasien dank ode cara pasien datang ke
rumah sakit. Pengisiannya mengacu pada buku
pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS
5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama dokter
rumah sakit yang telah mengirim pasien untuk dirawat di RS
5.5.1 Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama dokter RS
PROSEDUR
yang mengirim pasien.
5.5.2 Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai jenis
pelayanan medis atau spesialisasi dokter yang
bersangkutan.
5.5.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai no.register
pasien saat masuk RS
5.5.4 Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai tanggal
masuk pasien saat dirawat.
5.5.5 Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi sesuai
tanggal pasien keluar RS setelah dirawat.

INDEKSING REKAM
2
01/ADM 5/539 0 8/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
5.5.6 Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat

dirawat
5.5.7 Kolom jenis kelamin pasien , diisi sesuai jenis
kelamin pasien .
5.5.8 Kolom nama pasien, diisi sesuai nama lengkap
PROSEDUR pasien yang dirawat.
5.5.9 Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan
pencatatan.
Lembar indek dokter berwarna biru.
6. Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis rawat inap
yang telah dikode kepada petugas penyimpanan.
1. Petugas koding
UNIT TERKAIT 2. Petugas Indexing
3. Petugas Penyimpanan
24
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM
MEDIS MENJADI SENTRALISASI

01/ADM 5/507 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Penggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi pelayanan

PENGERTIAN
kesehatan ( IRJ, IRI, IGD ) menjadi Sentralisasi
Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan

mengenai penggabungan system penomoran rekam medis menjadi
TUJUAN
Sentralisasi untuk setiap Instalasi pelayanan kesehatan di RSU
Penggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat

KEBIJAKAN
Jalan.
1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal 1 Mei

2012.
2. Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem

penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir – formulir
PROSEDUR rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder.
25
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM
MEDIS MENJADI SENTRALISASI

01/ADM 5/507 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
3. DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat inap milik seorang
PROSEDUR
pasien menjadi satu dalam satu folder.
1. Pelaksanan Registrasi
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Rawat Inap
26
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

01/ADM 5/508 0
1/3
Ditetapkan Oleh
Tanggal Terbit Direktur RSU Harapan Ibu
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR : 01-01-
2012 dr. Hayati Isti fadah

NIK. 05.05.01.067
Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5
tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan cara
dibakar, dengan terlebih dahulu direktur rumah sakit membentik tim
PENGERTIAN pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara khusus tentang
pemusnahan dokumen rekam medis.
Agar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai
TUJUAN dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk kepentingan
administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian sejarah.
Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan
KEBIJAKAN cara di bakar, dengan berita acara khusus tentang pemusnahan arsip
dokumen rekam medis.
1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis sebagai
mana rincian sebagai berikut :
Aktif Inaktif
No Kelompok RJ RI RJ
R
1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th
PROSEDUR 3 Jiwa 10 Th 5 Th 2 Th 2 Th
4 Orthopaedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
5 Kusta 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th
6 Ketergantungan Obat 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th
7 Jantung 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2
Th Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th
kemudian dilakukkan penilaian.
27
No. Dokumen Jumlah Halaman

No. Revisi
01/ADM 5/508 0 2/3
STANDAR Tanggal Terbit :

OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
2. Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis
inaktif :
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian
b. Nilai guna :
 Primer
o Administrasi
o Hukum
o Keuangan
o Iptek
 Sekunder
o Pembuktian
o Sejarah
3. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang rekam
PROSEDUR medis inaktif adalah :
a. Ringkasan masuk keluar
b. Resume
c. Lembar observasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
4. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
5. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite
Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior,
perawat senior, dan saksi
6. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis dan
Tata Usaha dengan SK Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.
Tim membuat perelaahan.
28
No. Dokumen Jumlah Halaman

No. Revisi
0 3/3
01/ADM 5/508
STANDAR Tanggal Terbit :

OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
7. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut :

a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa,
dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan Tim
Pemusnah.
b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan yang
PROSEDUR
ditandatangani Ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur
Rumah Sakit.
c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan
di rumah sakit, lembar ke2 dikirim kepada pemilik RSU
Harapan Ibu Purbalingga
1. Komite Medis
UNIT TERKAIT 2. Komite Rekam Medis
3. Tim Pemusnahan Dokumen
29
PEMISAHAN DAN PENYIMPANAN
DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF
Jumlah Halaman
No. Dokumen No. Revisi
01/ADM 5/509 0 1/1
Ditetapkan Oleh
Tanggal Terbit : Direktur RSU Harapan Ibu
STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
Pemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat yang
PENGERTIAN terpisah.
Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antara

TUJUAN
dokumen rekam medis aktif dan non aktif.
Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5 tahun dari
KEBIJAKAN
kunjungan terahir.
1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat dari

kunjungan terahir dipisahkan dari dokumen rekam medis yang masih
aktif.
PROSEDUR 2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah berdasarkan
tanggal terakhir berobat.
3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam rak yang telah
dipersiapkan di ruang terpisah berdasakan system straight numerical
filling.
Penanggungjawab FillingInstalasi Rekam Medis.

UNIT TERKAIT
30
PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

01/ADM 5/510 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan
data selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling dengan menggunakan
PENGERTIAN sistem Terminal Digit Filling. Agar memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian
DRM,
dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut.
TUJUAN Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM apabila dibutuhkan.
Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan ,
KEBIJAKAN
pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal Digit Filling.
1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.
PROSEDUR 2. DRM diurutkan sesuai angka akhir.
3. DRM disimpan ke rak filing.
UNIT TERKAIT TPPRI, TPPRJ, IGD
31
PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA

01/ADM 5/511 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL 01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam rumah
PENGERTIAN sakit maupun luar rumah sakit.
Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai

TUJUAN permintaan.
Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan,
KEBIJAKAN kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya.
1. Unit / bagian pihak rumah sakit yang memerlukan data rekam

medik setelah menyerahkan surat dari instalasi yang
bersangkutan dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam
PROSEDUR Medik.
2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik RSU Harapan
Ibu Purbalingga dapat dilayani dengan persetujuan Direktur
RSU Harapan Ibu Purbalingga.
UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik
32
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS
DARI RAK PENYIMPANAN

01/ADM 5/512 0 1/3

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk
pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset medis,
PENGERTIAN pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi dan
keperluan lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam medis
lama yang telah disimpan dan dijajarkan.
Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing mengenai
tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis dari tempat
TUJUAN
penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan dan pencegahan
terjadinya kehilangan dokumen rekam medis.
1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat
penyimpanan atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan
hanya untuk kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang
tercapainya tertib administrasi pelayanan kesehatan rumah
KEBIJAKAN
sakit.
2. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap
pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak
penyimpanan.
1. Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis
khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar / permintaan, kecuali
untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan
ijin tertulis dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan
PROSEDUR direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.
2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh
penanggungjawab failing secara langsung untuk pasien yang
diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses pelayanan.
33

01/ADM 5/512 0 2/3
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
3. Pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan apabila

ada permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien yang beropname
(rawat ulang), riset medis, pendidikan, klaim asuransi, kepentingan
hukum dan kepentingan lain yang membutuhkan dokumen rekam
medis.
4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam
medis, petugas bangsal / ruangan menghubungi instalasi rekam
medis lebih dulu melalui telephone dengan menyebutkan identitas
pasien secara lengkap.
5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penjajaran /
PROSEDUR
penyimpanan dilakukan oleh penanggungjawab failing, dengan
menyisipkan formulir trecer yang sebelumnya sudah diisi identitas
DRM yang akan dipinjam.
6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam
medis tersebut dipinjam oleh pihak luar.
7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku
ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis untuk menghindari
kehilangan dan untuk mempermudah pemantauan
keberadaan dokumen rekam medis.
34

01/ADM 5/512 0 3/3
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
8. Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih

dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam
medis, hal ini untuk mempermudah dalam pemantauan
keberadaaan dokumen rekam medis.
9. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengecekan
PROSEDUR
terhadap ketentuan berapa lama peminjaman dokumen rekam
medis oleh peminjam dan bertanggungjawab terhadap kehilangan
dokumen rekam medis.
10. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap
pengembalian dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan.
1. Pelaksana registrasi
2. Penanggungjawab failing
UNIT TERKAIT 3. Instalasi rawat Inap
35
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG
KURANG LENGKAP

01/ADM 5/513 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atau
PENGERTIAN telah selesai perawatan medisnya.
Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh
dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lain yang berwenang untuk mengisi
TUJUAN dokumen rekan medis, sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan
kepuasan pasien dapat dipertahankan.
Dokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar mendapatkan

KEBIJAKAN informasi kesehatan yang akurat
➢ Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi rekam medis
selanjutnya disusun dan dilakukan analisis kuantitatif maupun kualitatif
➢ Setiap dokumen pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan ke
Penanggungjawab pengkodean dan pengindekan. Sedangkan dokumen
rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat macam
ketidak lengkapannya dan dikembalikan ke ruangan yang merawat
PROSEDUR pasien tersebut untuk dilengkapi paling lambat 2X24 jam setelah
pasien tersebut pulang.
➢ Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan akan dicatat
pada buku analisis rekam medis kurang lengkap
➢ Dokumen terkait antara lain:
❖ Berkas pasien rawat inap
❖ Buku catatan ketidak lengkapan isi
➢ Ruang rawat inap
36
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

01/ADM 5/514 0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin kerahasiaannya.
TUJUAN Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk.

2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau
mengambil rekam medik baik untuk pribadi maupun pasien
dari ruangan penyimpanan.
KEBIJAKAN 3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian /
keseluruhan isi rekam medik.
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin
tertulis pasien / direktur.
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan

masuk keruang penyimpanan.
2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau
mengambil rekam medik baik milik pribadi maupun milik
PROSEDUR pasien dari ruang penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian
/ keseluruhan isi rekam medik baik milik pribadi maupun
milik pasien.
37
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

01/ADM 5/514 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis
pasien / direktur pada hal-hal tertentu.
PROSEDUR 5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik
38
KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK

01/ADM 5/515 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam medik adalah
PENGERTIAN milik rumah sakit, oleh karena itu dokumen rekam medik tidak menjadi
hak pasien.
Untuk melindungi kepentingan pasien dari rumah sakit akan informasi medis,
TUJUAN dan agar informasi medis pasien dapat berkesinambungan darinwaktu ke waktu
dan dari satu tempat pelayanan ke tempat pelayanan lain.
Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka Rumah Sakit
KEBIJAKAN menyiapkan resume medis yang akan diberikan kepada pasien.
1. Setiap pasien yang datang berobat kerumah sakit, baik

rawat jalan maupun rawat inap akan disiapkan dokumen
rekam medik yang akan didistribusikan oleh petugas Rumah
sakit (Rekam Medis) ke tempat pelayanan.
2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka
PROSEDUR akan diberikan resume medis.
3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi
dipegang oleh petugas Rumah Sakit
( Rekam Medis, Perawat, dokter ).
4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan
penelitian harus dengan ijin Direktur.
39
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

01/ADM 5/516 0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi
PENGERTIAN
rawat jalan
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan

TUJUAN pelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi pasien umum atau
peserta asuransi mulai pulkul 06.00 s/d 20.00 untuk menyelesaikan administrasi
1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan pelayanan di

instalasi Rawat Jalan / poloklinik
KEBIJAKAN
2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis dengan benar,
jelas dan lengkap
Pasien Baru
1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar rekam medis
rawat jalan/ status RJ dengan nomor yang telah disediakan
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam
medis, umur, alamat dan sebab sakit di lembar rekam medis
3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB
4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer
5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan
membeli karcis bagi pasien umum
6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan
PROSEDUR
pemeriksaan selanjutnya
B. Pasien Lama
1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis lama
2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status lama di rak
penyimpanan dokumen rekam medis
3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di rak
penyimpanan.
4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data
pasien dicek di komputer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya
40
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

01/ADM 5/516 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
5. Data pasien dicatat pada komputer

6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk
pencatatan pemeriksaan selanjutnya
7. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis
PROSEDUR
dikembalikan ke Penanggungjawab Failing dan bagi pasien
rawat inap, dokumen rekam medis disertakan ke ruang
perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap
sesuai yang di butuhkan
Instalasi Rawat Inap

UNIT TERKAIT
Pelaksana Registrasi
41
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

01/ADM 5/517 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Proses registrasi rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi
PENGERTIAN gawat darurat
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan

TUJUAN pelayanan di instalasi gawat darurat selam 24 jam bagi pasien dengan
kasus gawat darurat
1. Proses registrasi pasien rawat darurat yang mendapatkan pelayanan
di instalasi gawat darurat
KEBIJAKAN
2. Pencatatan semua data pasien rawat darurat dalam dokumen rekam
medis dengan benar, jelas dan lengkap
Pasien Baru
1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui loket registrasi
sampai pukul 20.00 WIB, diats pukul 20.00 WIB pasien gawat darurat
di register IGD dengan nomor yang telah disediakan oleh instalasi
rekam medis
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam
medis, umur, alamat dan sebab sakit di status baik rawat jalan
maupun rawat inap
PROSEDUR 3. Data sosial dan data medis pasien dicatat di buku register
rawat darurat
4. bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung
5. Rekam medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan
pemeriksaan medis selanjutnya
6. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen medis dikembalikan ke
Seksi Rekam Medis dan bagi pasien yang rawat inap, dokumen
medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi
berkas rekam medis rawat inap, sesuai dengan yang dibutuhkan
42
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

01/ADM 5/517 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
Pasien Lama
1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama
2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam medis
PROSEDUR untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi Rekam Medis
3. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka
data pasien di chek di computer untuk mengetahui nomor rekam
medis lamanya
4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat darurat.
1. Kepala Instalasi gawat darurat

UNIT TERKAIT 2. Loket pendaftaran
3. Kepala Ruang rawat Inap
43
PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT INAP

01/ADM 5/518 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Proses pendaftaran pasien rawat inap yang me ndapatkan pelayanan di
PENGERTIAN
instalasi rawat inap
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang

TUJUAN mendapatkan pelayanan di instalasi rawat inap bagi pasien
umum maupun peserta asuransi yang dilayani selama 24 jam
1. Proses pendaftaran pasien rawat inap yang mendapatkan
pelayanan di Instalasi rawat inap
KEBIJAKAN
2. Pencatatan semua data pasien dalam dokumen rekam merdis
dengan benar, jelas, dan lengkap
A. PASIEN BARU
1. Setiap pasien yang dating dicatat datanya melalui loket pendaftaran

baik yang melalui TPPRJ maupun IGD dilembar rekam medis rawat
inap dengan nomor yang telah disediakan oleh Seksi Rekam Medis
(computer)
PROSEDUR
2. Data sosial dan data medis pasien dicatat di computer pendaftaran
rawat inap.
3. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data
pendukung dan membeli karcis bagi pasiem umum
4. Pasien beserta dokumen rekam medis diantar ke ruang perawatan
44
PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT INAP

01/ADM 5/518 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
B. PASIEN LAMA
1. Pasien lama yang didaftar melalui TPPRJ maupun IGD dicatat di

computer rawat inap
2. kartu identitas berobat pasien lama dicari diruang penyimpanan
rekam medis untuk mengambil dokumen lama
3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen lama di rak
PROSEDUR penyimpanan Bagian Rekam Medis dengan membawa kartu
berobat ulang/KIB
4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data
pasien di chek dikomputer untuk mengetahui nomor medis lamanya
5. Data pasien dicatat pada computer rawat inap
6. Rekam medis dan pasien diantar ke ruang perawatan sesuai
dengan permintaan pasien atau keluarganya oleh perawat IGD

UNIT TERKAIT 2. Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap
3. Ruang Rawat Inap
45
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
MELALUI TELEPHONE DI LOKET REGISTRASI

01/ADM 5/519 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan di loket registrasi untuk berobat di
PENGERTIAN RSU Harapan Ibu Purbalingga dimana yang bersangkutan tidak bertatap muka
secara langsung dengan petugas registrasi tetapi melalui pesawat telephone.
Memberikan acuan yang baku kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-

TUJUAN langkah penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone.
Penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui telephone dilakukan oleh

KEBIJAKAN pelaksana registrasi dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh
tanggung jawab.
1. Registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone dilakukan di
loket registrasi.
2. Pelaksana registrasi harus menanyakan identitas pasien tersebut secara
lengkap.
3. Data yang harus dicatat meliputi :
a. Tanggal dan jam pendaftaran
b. Nama pasien ( ditanyakan nama pasien secara lengkap )
c. Umur pasien atau tanggal lahir pasien
d. Jenis kelamin
e. Pekerjaan
PROSEDUR f. Agama
g. Alamat ( tanyakan alamat pasien secara lengkap dengan nama jalan
atau dukuh, nomor rumah, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten / Kotamadya, dan nomor telephone jika ada )
h. Nama keluarga terdekat / orang tua yang dapat dihubungi. ( dapat
diisi Ayah / Ibu, nama suami/isteri, jika sudah meikah )
4. Identitas pasien dicatat dalam lembar KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien )
dan dokumen rekam medis rawat jalan ( kartu poliklinik ).
5. Pasien baru rawat jalan melalui telephone harus mendaftar ulang di loket
registrasi pada saat tiba di RS.
46
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
MELALUI TELEPHONE DI LOKET PENDAFTARAN

01/ADM 5/519 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
6. Pemberian nomor rekam medis untuk pasien baru rawat jalan

diberikan pada saat pasien datang untuk mendaftar ulang untuk
dibuatkan KIB ( kartu Identitas Berobat ) dengan pesan setiap kali
berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga pasien atau keluarga pasien
harus membawa KIB.
7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ke unit pelayanan yang dituju setelah
menyelesaikan biaya administrasi.
8. Pelaksana registrasi menyerahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke
PROSEDUR perawat poliklinik.
9. Pelaksana registrasi memasukkan data identitas pasien pada :
a. Buku register pendaftaran pasien/ per dokter.
b. Buku sensus harian instalasi gawat darurat.
c. Data KIUP elektronik atau computer ( LAN ).
10. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam medis
rawat jalan menjadi tanggung jawab Pelaksana registrasi.
11. Selesai pemeriksaan dokumen rekam medis dikembalikan kepada
Penanggungjawab failing.
1. Pelaksana registrasi
47
TATA CARA PASIEN PULANG RAWAT INAP

01/ADM 5/520 0 1/1

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Suatu proses / suatu rangkaian kegiatan dari Dokter yang merawat
PENGERTIAN memperbolehkan pasien pulang yang telah dirawat
1. Sebagai acuan yang baku bagi perawat di ruang perawatan
mengenai langkah – langkah pasien pulang dari rawat inap di Rumah
Sakit
TUJUAN 2. Sebagai acuan yang baku bagi bagian farmasi untuk menyiapkan
obat bagi pasien yang akan pulang di ruang rawat inap
3. Sebagai acuan yang baku bagi Administrasi untuk mengitung total biaya
perawatan
Pemulangan pasien rawat inap harus melengkapi semua persyaratan
KEBIJAKAN administrasi sesuai dengan jenis pembayaran ke ruang perawatan
1. Dokter memperbolehkan pasien pulang
2. Petugas perawat mengecek persyaratan administrasi pasien yang akan
pulang
3. Petugas perawat membawa Dokumen Rekam Medis ke Instalasi
Farmasi untuk mengecek obat yang akan dibawa pulang pasien
PROSEDUR berdasarkan saran Dokter.
4. Petugas Farmasi membawa Dukumen Rekam Medis ke bagian
Administrasi
5. Dibagian Administrasi setelah selesai menghitung kemudian memanggil
perawat untuk mengkonfirmasi kepada pasien bahwa
Administrasi sudah siap untuk dibayarkan
1. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Farmasi
3. Kasir
48
RUJUKAN PASIEN MASUK

01/ADM 5/521 0 1/1

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit dikarenakan
PENGERTIAN keterbatasan alat, sarana atau keadaan pasien yang memerlukan penanganan
yang lebih canggih.
Menerangkan langkah pelayanan pasien yang dirujuk ke RSU Harapan Ibu
TUJUAN Purbalingga
1. Memberikan pelayanan kepada pasien yang memerlukan penanganan
yang lebih baik
KEBIJAKAN 2. Mencatat data pasien, dokter, instansi pengirim perlu mendapat
balasannya
1. Pasien datang membawa surat rujukan dari instansi yang mengirim
2. Jika pasien datang pada pagi hari, maka pasien harus mendaftar sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan diarahkan kebagian spesialis yang
terkait. Sedangkan untuk pasien yang gawat darurat, maka penanganan
pasien dilakukan di instansi gawat darurat.
PROSEDUR 3. Pasien yang memerlukan perawatan dari poliklinik maupun instalasi gawat
darurat langsung dikirim untuk dirawat sampai sembuh, atau dikembalikan
ke pengirim dengan memberi surat balasan untuk ditindak lanjuti,
selanjutnya bila pasien meninggal diberikan surat keterangan kematian.
4. Bila pasien borobat jalan, pasien diarahkan sesuai dengan jenis
penyakitnya.
Loket Registrasi
UNIT TERKAIT IGD
49
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

01/ADM 5/522 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar rumah sakit yang lebih
PENGERTIAN tinggi
Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik sehingga dapat
TUJUAN menunjang perawatan
1. Pasien dirujuk ke luar RSU Harapan Ibu Purbalingga yang lebih tinggi
dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih baik
sehingga dapat menunjang perawatannya
KEBIJAKAN 2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan pengobatan
lanjutan yang memerlukan data dasar awal sebagai pendukung
pengobatan selanjutnya
RAWAT JALAN
1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan mendaftar ke
TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada.
2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita.
3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika
membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan Rumah
sakit tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan maka pasien tersebut
dibuatkan surat rujukan untuk dirujuk ke Rumah sakit yang
lebih tinggi.
PROSEDUR 4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan atau
keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai penyakit
pasien yang terakhir.
5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku register.
6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama dengan
pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya pasien atau
keluarganya berhubungan dengan pihak ketiga dalam hal ini PT
Askes/Asuransi lainnya yang bekerja sama dengan RSU Harapan Ibu
50
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

01/ADM 5/522 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
RAWAT INAP
1. Pasien yang akan dirawat inap mendaftar ke Loket registrasi sesuai

dengan prosedur yang berlaku baik itu pasien umum maupun pasien
Askes/Asuransi lainnya
2. Dokter yang merawat pasien akan memberikan surat perintah dirujuk
apabila pasien tersebut tidak ada perkembangan dalam
perawatannya atau pasien tersebut membutuhkan pelayanan yang
lebih baik
PROSEDUR 3. Surat perintah dirujuk dapat diberikan atas permintaan keluarganya
4. Surat perintah dirujuk dibuat oleh dokter yang merawat dengan
ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan untuk kemudian
diberikan kepada perawat / keluarganya yang mengantar
pasien tersebut ke Rumah Sakit yang dituju
5. Untuk pasien Askes /Asuransi lainnya dapat dirujuk setelah
melengkapi dokumentasi yang diperlukan sesuai dengan peraturan
PT Aske/Asuransi lainnya
6. Identitas pasien dirujuk ditulis pada buku register rawat inap
UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan
51
PENERBITAN SURAT KEMATIAN

01/ADM 5/523 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
Surat kematian diberikan kepada pasien yang meninggal di RSU Harapan Ibu
PENGERTIAN
Peningkatan pelayanan keluarga pasien untuk mendapatkan surat keterangan
TUJUAN kematian pasien
Pengembalian status ke Instalasi rekam medis apabila pasien meninggal di
KEBIJAKAN buatkan surat kematian melekat di map status pasien.
➢ Kepala bangsal / ruang keperawatan memberikan informasi atas pasien

yang meninggal kepada perawat ruangan..
➢ Perawat ruangan menyediakan blanko surat keterangan kematian pada
status pasien yang bersangkutan dan melengkapi datanya.
➢ Perawat ruangan menyediakan status pasien kepada dokter yang
PROSEDUR
mengetahui saat meninggal.
➢ Dokter mencatat penyebab kematian dan menanda tangani surat
kematian.
.

52
PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI

01/ADM 5/524 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Tata cara atau prosedur pasien yang Pulang / keluar rumah sakit atas
PENGERTIAN permintaan dan persetujuan pasien sendiri atau keluarga pasien
sebelum ada perintah pulang dari dokter.
Agar pasien mendapatkan layanan medis maupun Informasi medis
TUJUAN
sesuai dengan hak dan kewajibanya.
1. Permenkes no 269/MENKES/ PER/ III/2008

KEBIJAKAN 2. SK Pemberian informasi rumah Sakit Kepada Masyarakat
No. 099/RSHI/KEP/II/2010
RAWAT INAP
1. Pasien yang Sudah dirawat inap atau keluarga terdekat

menyampaikan keinginanya untuk pulang atas permintaan
sendiri ke dokter yang bertanggung jawab.
2. Apabila dokter yang bertanggung jawab tidak ada , pasien atau
PROSEDUR keluarga pasien bisa minta izin ke perawat jaga dan perawat
jaga menyampaikan informasi Pulang atas permintaan sendiri
Tersebut ke dokter penanggung jawab lewat telephone.
3. Dokter yang merawat pasien akan memberikan intruksi ke
perawat jaga untuk menyuruh pasien atau keluaraga pasien
untuk mengisi fom Pulang atas permintaan Sendiri.
53
PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI

01/ADM 5/524 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
1. Formulir pulang atas permintaan sendiri di isi oleh pasien atau

PROSEDUR keluarga pasien dan di bubuhi tandatangan dan saksi.
2. Setelah semua di cek dan terisi lengkap pasien atau keluarga
pasien dapat mengurus administrasi ke kasir dan boleh pulang.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
54
PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA

01/ADM 5/525 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Simbol dan tanda bahaya atau lambang yang diberikan di
PENGERTIAN dokumen rekam medik pasien yang mempunyai ketidak tahanan /
alergi terhadap obat.
Memberi symbol / tanda secara jelas pada pasien yang perlu

TUJUAN
mendapat perhatian khusus.
Rekam medik yang memerlukan perhatian khusus / istimewa

KEBIJAKAN perlu diberi symbol / tanda yang biasa diketahui oleh pelayanan
yang lain agar tidak terjadi kesalahan pelayanan tindakan.
1. Ditemukan pasien yang tidak tahan / alergi salah

satu jenis obat.
2. Dituliskan pada rekam medik, bagian atas depan
PROSEDUR
menggunakan warna hitam.
Contoh : Alergi Ampicillin.
3. Tulisan jelas dan mudah dibaca oleh orang lain.
1. Pelayanan Rawat jalan

UNIT TERKAIT 2. Pelayanan rawat Inap
3. IGD
55
RESUME MEDIS

01/ADM 5/526 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya,
pemaparan isi rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan ijin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
PENGERTIAN
memaparkan isi rekam medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter
TUJUAN dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan
dan perawatan lebih lanjut.
Pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain tidak

boleh membawa dokumen rekam medisnya, karena dokumen rekam medis
KEBIJAKAN
milik rumah sakit. Pasien hanya boleh membawa resume medis, ini sudah
cukup
sebagai komunikasi bagi dokter / paramedic di RS / institusi lain.
Pasien yang dinyatakan sembuh / APS pada saat pulang diberi resume
akhir. Bagi pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain
PROSEDUR berguna untuk memberikan informasi medis pada dokter atau paramedis
RS tujuan.pasien hanya membawa resume medis karena berkas rekam medis
milik sarana pelayanan kesehatan sehingga tidak boleh dibawa oleh pasien.
UNIT TERKAIT Instalasi RM, IGD, dan Ruang Rawat Inap
56
INFORMED CONSENT
01/ADM 5/527 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Inform consent adalah suatu persetujuan / perjanjian khusus dimana
pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim
PENGERTIAN
medis RSU harapan ibu termasuk resiko yang tejadi. Hal ini
dipergunakan bilamana pasien akan dilakukan tindakan medis /
dioperasi.
Untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang tidak diinginkan baik
TUJUAN untuk pihak pasien / keluarga maupun pihak rumah sakit
➢ Semua tindakan medik / operasi di RSU harapan ibu , harus

mendapat persetujuan terlebih dahulu dari pihak pasien atau
keluarga pasien
➢ Persetujuan dapat dilakukan secara tertulis dan apabila pasien /
keluarga pasien tidak dapat baca tulis, maka pengisian inform
KEBIJAKAN
consent dibantu pihak rumah sakit dan pihak pasien /
keluarga membubuhi cap ibu jari tangan kiri.
➢ Persetujuan khusus (infrorm consent ) yaitu sebelum dilakukan
suatu tindakan medis di luar pelayanan rutin seperti
pembedahan.
➢ Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga pasien
tentang tindakan medis/ operasi / pembedahan yang akan
dilakukan dan semua resiko- resiko yang mungkin terjadi
PROSEDUR
kepada pasien , dengan disaksikan oleh pihak ketiga sebagai
saksi.
57
INFORMED CONSENT
01/ADM 5/527 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
➢ Dokter menanyakan pada pasien / keluarga pasien

tentang pemahamannya mengenai semua informasi yang
telah diterangkan.
➢ Dokter menayakan terhadap pasien / keluarga pasien atas
rencana tindakan medis / operasi / pembedahan yang
dilakukan.
PROSEDUR ➢ Tanggapan dari pasien diisikan pada formulir inform consent
yang telah disediakan oleh perawat , kemudian dibubuhi tanda
tangan oleh pasien / keluraga pasien dan juga dibubuhi
tanda tangan dari saksi.
➢ Apabila pasien tidak mamu baca dan tulis maka tanda tangan
diganti dengan cap ibu jari tangan kiri/
➢ Inform consent disimpan dalam dokumen rekam medis.
➢ Instalasi gawat darurat
➢ Insatalasi rawat jalan
UNIT TERKAIT
➢ Instalasi rawat inap
➢ Instalasi rekam medis
58
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

01/ADM 5/528 0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh pasien sendiri
, kepolisian , dan asuransi.
Agar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat lebih
TUJUAN mudah dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang telah ditentukan.
Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan pasien sendiri ,

KEBIJAKAN kepolisian dan asuransi
➢ Permintaan visum et repertum dari kepolisian yang ditunjukan

kepada Direktur RSU harapan Ibu
➢ Petugas pelakasana (rekam medis) mencari data / status
pasien yang dimaksud.
➢ Koordinasi dengan kepala ruang yang terkait dalam penulisan
konsep visum et repertum.
➢ Penulisan konsep et repertum dengan menggunakan ballpoint oleh
PROSEDUR
dokter yang merawat.
➢ Petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan
dokter terkait disertai status pasien.
➢ Konsep visum et repertum diketik petugas dan kemudian
dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan.
➢ Petugas membrikan nnomor visum et repertum.
59
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

01/ADM 5/528 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
➢ Waktu pembuatan visum et repertum maksimal 3 (hari) sejak

petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan
PROSEDUR dokter yang bersangkutan.
➢ Visum dibuat rangkap 2 (dua) , satu untuk kepolisian dan yang lain
untuk arsip , bila diperlukan rangkap lebih sesuai kebutuhan.
➢ Instalasi rekam medis

UNIT TERKAIT
➢ Dokter.
60
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN
RAWAT INAP

01/ADM 5/529 0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing ruang rawat

PENGERTIAN
inap mengenai jumlah pasien yang berada di ruangan bersangkutan.
1. Untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk dan keluar pada hari
itu.
2. Untuk mengetahui pasien yang mati < 48 jam dan > 48 jam pada hari
itu.
TUJUAN 3. Untuk mengetahui jumlah lama dirawat pasien pada hari itu.
4. Untuk mengetahui pasien pindahan dan dipindahkan pada hari itu.
5. Untuk mengetahui jumlah pasien per kelas perawatan.
6. Untuk mengetahui BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR masing –
masing ruang setiap bulannya.
Mengumpulkan sensus harian rawat inap dari masing – masing ruangan
KEBIJAKAN
ke bagian koding / indeksing.
1. Pada tepat jam 00.00 wib setiap ruangan perawatan membuat

sensus harian secara lengkap.
PROSEDUR 2. Diserahkan ke Seksi Rekam Medik pada esok hari jam 08.00 wib.
3. Dilakukan Checking mengenai masuk keluar pasien.
4. Dilakukan perekapan data dn disusun setiap bulan dalam triwulan.
61
RAWAT INAP

01/ADM 5/529 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur RSU

PROSEDUR
6. Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan kegiatan
rumah sakit setiap tribulan ( RL 1 ).
1. Unit Rawat Inap

UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medik.
62
RAWAT JALAN

01/ADM 5/530 0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing perawat

PENGERTIAN
poliklinik mengenai jumlah pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu.
1. Untuk mengetahui pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu.
2. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien lama yang berobat pada
hari itu.
3. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien baru yang berobat pada
hari itu.
TUJUAN
4. Untuk mengetahui diagnosa penyakit pasien yang berobat pada hari
itu.
5. Untuk mengetahui cara pembayaran pasien yang berobat pada hari
itu.
Sebagai dasar dalam pembuatan RL 1 dan RL 2b
KEBIJAKAN Mengumpulkan sensus harian rawat Jalan setiap hari ke bagian EDP.
1. Setiap hari setelah pelayanan pasien rawat jalan selesai perawat

poliklinik membuat sensus harian rawat jalan.
2. Petugas rekam medik koding / indexing dibantu EDP mengambil
PROSEDUR sensus harian yang telah dibuat setiap hari.
3. Dilakukan Checking mengenai kelengkapan isi sensus harian rawat
jalan.
4. Dilakukan perekapan data dan disusun setiap bulan dan triwulan.
63
RAWAT JALAN

01/ADM 5/530 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur

RSU Harapan Ibu Purbalingga.
PROSEDUR Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan data kegiatn
rumah sakit setiap triwulan ( RL 1 ) dan keadaan morbiditas pasien rawat
jalan ( RL 2b ).
1. Poliklinik
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medik
64
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

01/ADM 5/531 0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pembuatan grafik efisiensi rumah sakit berdasarkan data
PENGERTIAN
rekapitulasi sensus harian rawat inap
Untuk memberi gambaran tentang efisiensi pelayanan RSU Harapan Ibu
TUJUAN
Membuat dan menyajikan grafik barber Johnson sebagai gambaran

KEBIJAKAN tentang keadaan efisiensi pemakaian tempat tidur di RSU Harapan Ibu
➢ Rekapitulasi sensus harian rawat inap yang telah dijumlah ,

kemudian digunakan untuk menghitung BOR , LOS , TOI , BTO.
➢ Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan
menggunakan kertas milligram , dengan membuat dua sumbu X
untuk TOI dan sumbu Y untuk LOS
PROSEDUR
➢ Pada TOI 1-3 hari ditarik garis lurus dan pada LOS 9 hari ditarik
garis hingga dua titik tersebut bertemu , maka garis tersebut
adalah daerah efisiensi
➢ Untuk garis BOR ditarik dari angka 0 pada sumbu X , dan pada
sumbu Y disesuaikan dengan rumus yang telah ada.
➢ Bila telah diketahui berapa jumlah BOR ,LOS , TOI , dan
BTO maka dari keempat parameter tersebut ditarik garis
keatas , sehingga dapat diketahui apakah keempat parameter
tersebut berada didalam atau diluar daerah efisiensi , kemudian
di analisa
berdasarkan standarisasi yang telah ditetapkan.
65
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

01/ADM 5/531 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
➢ Grafik dibuat setiap setahun sekali

PROSEDUR ➢ Bila telah dikoreksi kemudian dimintakan tanda tangan kepada
direktur
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medis
66
PEMBUATAN LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH
SAKIT (RL 1 )

01/ADM 5/532 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
Pembuatan laporan mengenai hasil pelayanan rumah sakit selama tri bulan
PENGERTIAN
Untuk melaporkan hasil kegiatan pelayanan rumah sakit baik pasien rawat inap
TUJUAN , rawat jalan , IGD, dan penunjang medis lainnya.
Laporan RL .1 merupakan laporan seluruh kegiatan rumah sakit yang dilaporkan

KEBIJAKAN secara berkala tiap 3 bulan satu kali
➢ Data dihimpun dari rekapitulasi sensus harian bulanan dan tribulan

➢ Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku sebagai bahan
mengisi halaman 1
➢ Kegiatan rawat jalan dihimpun dari laporan bulanan dari masing masing
poli klinik
PROSEDUR ➢ Untuk kegiatan pembedahan , penunjang medis lain, PKMRS,
PKBRS, data di himpun dari rekapitulasi laporan bulanan dari masing
masing unit
➢ Data data yang sudah masuk kemudian di konsep dan di ketik pada
formulir RL 1 yang telah di sediakan oleh dirjen yanmed
➢ Laporan tersebut dilanjutkan kepada direktur untuk ditandatangani
➢ Laporan dikirim ke dinkesprop , dinkeskab, dan arsip
UNIT TERKAIT Penanggung jawab Analising Reporting
67
PEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS
PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
(RL 2a,2a1 ,RL2b , 2b1 )

01/ADM 5/533 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pembuatan laporan penyakit berdasarkan kelompok umur , baik rawat
PENGERTIAN jalan maupun rawat inap
Untuk memenuhi laporan sesuai permintaan dan Dinas Kesehatan Propinsi

TUJUAN
Data morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap perlu dilaporkan ke jenjang
KEBIJAKAN instansi kesehatan yang lebih atas agar dapat digunakan untuk
pengambilan keputusan bidang kesehatan dalam rangka penaggulangan
penyakit.
➢ Data indeks penyakit harus sudah diisi lengkap
➢ Data rekap bulanan kemudian dimasukan pada formulir :
❖ RL 2a adalah formulir mibiditas rawat inap

❖ RL 2b adalah formulir morbiditas rawat jalan
❖ RL 2a1 adalah formulir morbiditas penaykit tertentu rawat inap
❖ RL 2b1 adalah formulir morbiditas penyakit tertentu rawat jalan
PROSEDUR
➢ Setelah selesai dikonsep , kemudian diketik
➢ Sebelum dimintakan tanda tangan kepada direktur, terlebih dahulu
dikoreksi oleh Ka Instalasi rekam medis mengenai kebenaran hasil
laporan
➢ Laporan dibuatkan surat pengantar oleh bagian Pelaporan untuk
kemudian dikirim ke dinkes propinsi tembusan dinkes kabupaten dan
arsip
UNIT TERKAIT Penanggung jawab Analising Reporting
68
PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH
SAKIT ( RL 3 )

01/ADM 5/534 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
PENGERTIAN Kegiatan pembuatan laporan inventaris rumah sakit.
Untuk mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang

TUJUAN meliputi tipe rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan
jenis - jenis pelayanan di RSU harapan Ibu purbalingga.
Dengan mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar

yang meliputi rumah sakit, pemilikan rumah sakit, kapasitas
KEBIJAKAN
tempat tidur dengan perincian dan jenis pelayanan di rumah sakit
sehingga dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk
menentukan kebijakan.
1. Data dihimpun berdasarkan profil RSU harapan Ibu Purbalingga
terbaru.
2. Data yang telah terkonsep dicek kebenarannya ke masing – masing
PROSEDUR instalasi.
3. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik kedalam formulir data
inventaris RSU Harapan Ibu Purbalingga (RL 3 ).
69
PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH
SAKIT ( RL 3 )

01/ADM 5/534 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
4. Data dibuat tahunan per 31 Desember dan dapat dilaporkan

sewaktu – waktu dibutuhkan.
PROSEDUR
5. data diteliti oleh Ka Instalasi Medis dan kemudian dimintakan tanda
tangan Direktur.
6. Data dikirim ke Dinas Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten
dan arsip.
1. Instalasi rekam medis

UNIT TERKAIT 2. Bagian ketenagaan
70
PENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN
( RL 4 )

01/ADM 5/535 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pembuatan laporan mengenai jumlah, tingkat pendidikan dan

PENGERTIAN spesialisasi karyawan yang bertugas di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RSU Harapan Ibu Purbalingga dan untuk
TUJUAN memenuhi permintaan dari Dinkes Propinsi.
KEBIJAKAN Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RSU harapan Ibu Purbalingga.
1. Data dihimpun dengan mengadakan

koordinasi dengan subbag umum.
2. data dimasukan kedalam formulir RL 4 hal
1 sampai hal 6.
PROSEDUR 3. Data diketik dan hasilnya diteliti oleh Ka
Seksi Rekam Medik.
4. Laporan dibuatkan surat pengantar dan
dikirim ke Dinkes Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip.
1. Instalasi rekam medis
UNIT TERKAIT 2. Bagian ketenagaan
71
PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT

01/ADM 5/536 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pengelompokan data penyakit rawat inap dan rawat jalan terbanyak
PENGERTIAN berdasarkan jenis penyakit dan kelompok umur
Untuk mengetahui 10 besar penyakit terbanyak secara akurat.
TUJUAN
10 besar penyakit terbanyak perlu ditentukan untuk mengetahui secara garis
besar jenis jenis penyakit penyebab kematian di rumah sakit, baik rawat jalan
KEBIJAKAN maupun rawat inap sehingga dapat digunakan untuk pengambilan keputusan oleh
Komite Medik atau instansi kesehatan yang lebih atas.
➢ Data yang telah dihimpun dari kartu indeks penyakit, di rekap

berdasarkan kelompok jenis penyakit
➢ Data yang telah dikelompokan tersebut kemudian di rekap ke dalam data
morbiditas bulanan.
➢ Kemudian data bulanan di ranking dari jenis penyakit yang terbanyak.
PROSEDUR ➢ Kemudian data diketik
➢ Hasil laporan diteliti oleh Ka. Instalasi Rekam Medis untuk diparaf dan
dimintakan tanda tangan kepada direktur
➢ Laporan di buat bulanan, kemudian dikirim ke Dinkes Kabupaten dan
arsip
➢ Penanggungjawab koding / indexing
UNIT TERKAIT ➢ Penanggungjawab analising Reporting
72
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

01/ADM 5/537 0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pelaporan kasus luar biasa sepeti DHF, TN , POLIO , AFP , dan
PENGERTIAN keracunan ke dinas kesehatan kabupaten dati II Purbalingga.
Agar kasus dapat segera dilaporkan dan ditindak lanjuti penanganannya.

TUJUAN
Kasus DHF , Polio , Tetanus Neonatorum , dan Kasus Kejadian Luar Biasa
( KLB ) merupakan penyakit yang diperhatikan secara rutin oleh
KEBIJAKAN Dinas Kesehatan Kabupaten , sehingga apabila muncul kasus tersebut
harus segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
➢ Bila diketahui ada kasus - kasus luar biasa baik di IGD maupun di
ruang rawat inap , segera dilaporkan kepada dokter jaga , atau
dokter yang merawat.
➢ Apabila ada diagnosa masuk pasien tersebut mempunyai tanda
tanda / gejal penyakit tersebut di atas maka ruang rawat inap
/ IGD segera menghubungi seksi rekam medis atau langsung
PROSEDUR melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga dengan
nomor ……….
➢ Bila sudah dilaporkan melalui telepon kemudian dimasukan dalam
buku laporan diisi data - data seperti nama , umur , jenis kelamin
, tanggal mulai sakit atau tanggal masuk rawat inap , dan
memberi kode pada formulir yang telah disediakan.
73
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

01/ADM 5/537 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
➢ Laporan segera dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Purbalingga berlaku untuk semua pasien yang menderita pernyakit
KLB yang dirawat di RSU Harapan Ibu
PROSEDUR
Tembusan : Puskesmas setempat dan arsip

➢ IGD
UNIT TERKAIT ➢ Penanggungjawab koding / indexing
➢ Penanggungjawab Analising Reporting
74
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT
DI BAGIAN REKAM MEDIS

01/ADM 5/538 0 1/4

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Daftar singkatan diagnosa yang dicatat pada dokumen rekam medis
PENGERTIAN
oleh dokter yang bersangkutan
Memberikan keterangan dari singkatan diagnosa penyakit yang dicatat
TUJUAN oleh dokter pada berkas rekam medis terutama saat melakukan
pengkodingan diagnosa penyakit.
Setiap singkatan baru harus dikonfirmasikan dengan dokter yang
KEBIJAKAN
bersangkutan.
Daftar singkatan dan kepanjangan adalah sebagai berikut
No Singkatan Kepanjangan
1 A.F Atrial Fibrilation
2 AGN Acute Glomeluro Nepjritis
3 ALL Acute Leucemia Lymphocitic
4 AMI Acute Myocard Infark
5 ASD Atrial Septal Defect
6 AP Angina Pectoris
7 ATHA Automune Hemolitik Anemia
PROSEDUR
8 BBLR Berat Badan Bayi Rendah
9 BrPn Broncho Pneumonia
10 CC Commotio Cerebri
11 CHF Congestive Heart Failure
12 CKB Cedera Kepala Berat
13 CKS Cedera Kepala Ringan
14 COPD Chronic Obstructive Pulmonal Disease
15 CPC Cor Pulmonale Chronicum
16 CPD Cephalo Pelvic Dysporpotion
17 CRF Chronic Renal Failure
18 CVA Cerebro Vasculer Accident
75
19 DB Dehidrasi Berat
20 DBD Demam Berdarah Dengue
21 DHF Dengue Hemorrhagic Fever
22 DM Diabetes Mellitus
23 DR Dehidrasi Ringan
24 DS Dehidrasi Sedang
25 DSS Dengue Shock Syndrome
26 DTA Deep Transver Arrest
27 EDH Epidural Hematom
28 Fr. Facture PEMAKAIAN
29 GE Gastro Enteristis SINGKATAN DIAGNOSA
30 GGA Gagal Glomerulo Akut PENYAKIT
31 HHD Hypertensive Heart Disease DI BAGIAN REKAM
32 HNP Hernia Nucleus Pulposus MEDIS
33 HP Hyperplasia Prostat
34 HT Hypertensive No. Dokumen
35 ICH Intra Cerebral Haemorrhagic
36 IDDM Insuline Dependent Diabetic Mellitus 01/ADM 5/538
37 IHD Ichemic Heart Disease No. Revisi
38 ISK Infeksi Saluran Kemih
0
39 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
40 IUFD Intra Uterine Fetal Tuba
41 KDS Kejang Demam Sementara Jumlah Halaman
42 KET Kehamilan Extra Tuba
43 KMK Kurang Masa Kehamilan 2/4
44 KP Koch Pulmonum
45 KPD Ketuban Pecah Dini STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
01-01-2012
PROSEDUR


01/ADM 5/538 0 3/4
76
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
01-01-2012
77
PROSEDUR Left Bundle Branch
Block
46 LBBB
47 LBP Low Block Pain
48 LHP Left Heart Failure
49 LM Lymphoma Maligna
50 LMNH Lympoma Maligna Non Hodgkin

51 LVH Left Vertrikle Hypertropy
52 MI Mitral Insuficiency
53 MS Mitral Stenosis
78
54 MVP Mitral Valve Prolape
55 NIDDM Non Insuline Dependent Deabetic Mellitus
56 OMA Otitis Media Acute
57 OMP Otitis Media Perforata
58 PEB Pre Eclampsia Berat
59 PJR Penyakit Jantung Reumatic
60 PPOM Penyakit Paru Obstrusi Menahun
61 RBBB Right Bundle Branch Block
62 RDS Respiratory Distress Syndrome
63 RVH Fight Vertrikel Hyperthropy
64 SOL Space Occupying Lession


01/ADM 5/538 0 4/4
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
79
65 UTI Urinary Tract Infection
66 UAP Unstable Angina Pectoris
PROSEDUR 67 VDS Vertrikel Septum Defect
68 VE Vulnus Extraction
69 VES Vertrikel Ekstra Sistole
70 VL Vulnus Laceration
➢ Instalasi rawat inap

UNIT TERKAIT
➢ Instalasi Rekam Medik
ORIENTASI KARYAWAN BARU

REKAM MEDIK

01/ADM 5/41 0 1/2
STANDAR
OPERASIONAL Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
PROSEDUR Direktur RSU Harapan Ibu
01-01-2012
80
NIK. 05.05.01.067
Melakukan kegiatan orientasi kepada karyawan baru di Instalasi

Rekam medik agar karyawan tersebut dapat mengenali dan memahami
PENGERTIAN
uraian tugas secara keseluruhan, agar dihasilkan kesiapan tenaga rekam
medik yang bermutu melalui pemberdayaan.
Agar pegawai baru diseksi rekam medik mengetahui uraian tugas

TUJUAN Instalasi Rekam medik keseluruhan dan lebih mendalami fungsi Instalsi
rekam medik dan dalam rangka pemberdayaan karyawan rekam medik.
Program orientasi bagi karyawan baru perlu dilakukan agar karyawan
KEBIJAKAN tersebut mengenal secara jelas rekam medik serta program – program
kerja.
1. Pegawai baru yang bertugas di Instalasi rekam medik agar dilakukan
orientasi keseluruhan bidang.
2. Pengenalan program kerja rekam medik agar dimengerti dan
dilaksanakan secara bersama untuk satu tujuan.
PROSEDUR 3. Untuk mendapatkan / menghasilkan karyawan baru dengan bobot
pengetahuan berkualitas di bidang rekam medik.
4. Penempatan tenaga yang tepat guna sesuai dengan keahlian
yang dimiliki pegawai baru.
ORIENTASI KARYAWAN BARU

REKAM MEDIK

01/ADM 5/41 0 2/2
81
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
5. Memudahkan rotasi kerja Instalasi rekam medik dan penggantian

tugas yang lain berhalangan.
PROSEDUR
6. Kebijakan ini berlaku setelah tanggal ditetapkan dan dapat
direvisi sewaktu-waktu diperlukan.
UNIT TERKAIT Karyawan Baru
ASSEMBLING REKAM MEDIK

01/ADM 5/542 0 1/2
STANDAR
82
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Meneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang dikembalikan ke

PENGERTIAN
seksi rekam medik baik jumlah maupun kelengkapan pengisiannya.
Untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah dilakukan

TUJUAN
perawatan, tindakan medik baik secara kualitas dan kuantitas.
KEBIJAKAN Dokumen yang rapi disusun dengan prosedur.

1. Rekam medik pasien yang telah selesai dirawat dan dikembalikan
oleh petugas ruang rawat inap dengan menggunakan buku ekspedisi
pengembalian dokumen rekam medik.
PROSEDUR 2. Dokumen diserahkan ke bagian assembeling untuk diteliti
kelengkapan isi dan diurutkan sesuai dengan nomor lembar rekam
medik.
ASSEMBLING REKAM MEDIK

01/ADM 5/542 0 2/2
STANDAR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
83
PROSEDUR
01-01-2012
3. Bila ditemukan ada kekurangan mengenai jumlah dan isi rekam
medik maka berkas dikembalikan keruang rawat / dokter
PROSEDUR yang merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku analisis
medis.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik dan
selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
UNIT TERKAIT Petugas Filling Seksi Rekam Medik
PENATAAN ARSIP LAPORAN

01/ADM 5/543 0 1/1
84
STANDAR
01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Mengurutkan semua arsip laporan yang sudah ada sesuai dengan

PENGERTIAN
periode laporan per jenis laporan.
Agar memudahkan dalam pencarian apabil sewaktu - waktu akan

TUJUAN
digunakan lagi.
Memilah – milah arsip laporan sesuai dengan jenis laporn dengan benar
KEBIJAKAN sehingga tidak tercampur dengan laporan lain.
1. Laporan yang telah dikirim, tembusan arsip dipisah – pisahkan
sesuai jenisnya.
PROSEDUR 2. Dimasukan dalam box file.
3. Ditata pada rak penyimpanan yang aman.
4. Box file diberi label atau tulisan.
UNIT TERKAIT Petugas Analising Instalasi Rekam Medik
RAPAT INSTALASI REKAM MEDIK

01/ADM 5/544 0 1/1
85
STANDAR
01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Penatalaksanaan rapat koordinasi anggota rekam medik dipimpin oleh
PENGERTIAN Ka. Instalasi Rekam Medik, membahas masalah informasi dan tugas
pokok fungsi dan evaluasi tugas.
Untuk mengetahui jalannya kegiatan pelayanan rekam medik dan

TUJUAN mencapai tujuan kerja maksimal dalam menunjang pelayanan medis
rumah sakit.
Untuk membahas permasalahan yang timbul kaitannya dengan
KEBIJAKAN
penyelenggaraan kegiatan rumah sakit.
1. Mengundang pegawai rekam medik secara lisan.
2. Membuat jadwal rutin pertemuan setiap bulan hari kamis minggu
ke dua.
3. Rapat dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, di notulenkan
PROSEDUR oleh sekertaris.
4. Membacakan agenda rapat dan informasi penting.
5. anggota menanggapi agenda rapat.
6. Menentukan kesimpulan dan mencatat rekomendasi.
7. Penutup.
EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIK

01/ADM 5/545 0 1/1
86
STANDAR Direktur RSU Harapan Ibu
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Evaluasi terhadap protap yang berlaku dengan kemungkinan untuk adanya

PENGERTIAN perubahan.
Mengetahui apakah prosedur yang telah ditetapkan dalam pengelolaan rekam

TUJUAN medik sudah tepat atau sesuai dengan sasaran.
Evaluasi pengelolaan rekam medik perlu dilaksanakan agar senantiasa rekam

KEBIJAKAN medik dapay dilaksanakan secara professional sehubungan dengan kemajuan
jaman.
1. SOP yang telah tersusun dan dilaksanakan ditinjau setiap 3 tahun
sekali.
2. Apabila ternyata sudah tidak sesuai lagi dan terdapat hambatan
dicari penyebabnya.
PROSEDUR 3. Diadakan pertemuan untuk mencari perbaikan-perbaikan.
4. Disusun SOP yang telah direvisi.
5. Diusulkan ke Direktur.
6. Disaksikan untuk langkah berikutnya.
PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING

PENGELOLAAN REKAM MEDIK

01/ADM 5/546 0 1/3
87
STANDAR Direktur RSU Harapan Ibu
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Proses untuk mengontrol dan mengevaluasi hasil pengelolaan rekam

PENGERTIAN
medik dengan tujuan untuk mengendalikan mutu.
TUJUAN Agar pengelolaan rekam medik dapat dikendalikan dengan baik.
Adanya prosedur baku yang mengatur pelaksanaaan pelayanan

KEBIJAKAN rekam medik sehingga tercapai pelayanan yang tertib,lancar dapat
dipergunakan
untuk mengoreksi masalah yang ada.
Setiap akhir bulan Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan monitoring

dengan lembaran khusus dengan mengendalikan mutu, yang isisnya
sebagai berikut ;
1. Ketetapan dokumen
PROSEDUR
Ambil sepuluh berkas rekam medik dan cek
kelengkapannya antara lain : diagnosa, terapi, laporan
anastesi/operasi, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik,
resume medis, susunan formulir dan inform consent.

88
01/ADM 5/546 0 2/3
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
1. Berkas rekam medik siap pakai

Sampling sepuluh berkas dan amati tentang siap pakai, antara
lain : dapat ditemukan tempatnya, kecepatannya, kecepatan
pelayanan berkas dan lama pinjam.
2. Kerahasiaan
Cek dalam lingkungan rumah sakit ( tempat sampah atau tempat
lain yang tidak semestinya ) apakah ada lembar formulir rekam
medik yang dibuang. Amatilah apakah ada berkas rekam medik
yang dibawa keluar rumah sakit / dibawa pilang atau dipakai oleh
orang yang tidak berhak.
3. Keamanan
PROSEDUR Lihatlah poliklinik, apakah ada berkas yang tercecer, kalau ada
catatlah identitasnya. Lihatlah ruang penyimpanan rekam medik
dan amatilah apakah ada orang selain petugas rekam medik.
4. Penomoran
Cek petugas penyimpanan, apakah ada nomor ganda / dobel.
5. Hasil penunjang medis pasca rawat
Tanyakan kepada petugas assembeling, apakah hasil penunjang
medik masuk keruangan rekam medik bersamaan dengan
berkas induk.
6. Penyajian informasi
Cek papan informasi, apakah sudah diisi tepat waktu dan benar.
89

01/ADM 5/546 0 3/3
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
1. Koding
Ambil 10 ( sepuluh ) berkas rekam medik dan cek apakah ada
kesalahan dalam memberi kode penyakit berdasarkan ICD X .
2. Peningkatan Mutu
PROSEDUR Cek jadwal rapat dan lihat notulennya apakah sudah dijalankan.
3. Penyimpanan
Cek apakah dokumen dikembalikan tepat waktu, utuh dan
kehilangan.
90
PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK

01/ADM 5/547 0 1/2
STANDAR
01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Memberikan informasi mengenai keadaan medis pasien baik yang masih
dirawat maupun yang sudah pulang, untuk kepentingan pihak
PENGERTIAN ketiga dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari Direktur
rumah sakit sehingga kerahasiaan isi rekam medik dapat
dijaga dari
penyalahgunaan pihak lain yang tidak berwenang.
Agar informasi yang terkandung di dalam dokumen rekam medik
TUJUAN pasien dijaga kerahasiaanya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak
yang tidak berwenang.
Rekam medik berisikan informasi tentang pasien yang perlu dijaga
KEBIJAKAN kerahasiaannya, isi tersebut adalah milik paasien sehingga jika informasi
akan diungkapkan harus seijin pasien tersebut.
1. Rekam medik disimpan ditempat penyimpanan dokumen
medik dan hanya petugas rekam medik yang berhak
mengambilnya serta bersifat rahasia.
2. Informasi yang terkandung di dalam dokumen medis seperti
informasi data social dan data medis bersifat rahasia dan
hanya dapat dipergunakan oleh pihak yang berwenang dan
pihak lain yang membutuhkan dengan atas persetujuan
Pimpinan Rumah Sakit / Direktur RSU Harapan Ibu
PROSEDUR Purbalingga.
3. Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkan berkas
dokumen adalah milik rumah sakit, dan hanya dokter
yang berhak memaparkan isi rekam medik atas persetujuan
tertulis dari pasien.
4. Pihak yang akan menggunakan/ membutuhkan informasi isi
rekam medik untuk kepentingan Visum Et Reoertum,
Pengadilan, Askes dan Jaminan kesehatan lain harus dengan
surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
91
PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK

01/ADM 5/547 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
PENYERAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS a

SETELAH PASIEN SELESAI PELAYANAN
k
h
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman n
01/ADM 5/548 0 1/1
la

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Pengambilan dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun
rawat inap yang telah selesai sebagai bukti tertulis segera
PENGERTIAN dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu
yang telah ditentukan.
Untuk tertib administrasi dan menunjang kelancaran proses

TUJUAN
pengolahan data, pelaporan dan pengarsipan
Dokumen rekam medis kembali ke Instalasi Rekam Medis tidak
KEBIJAKAN lebih 2 x 24 jam setelah pemeriksaan / pasien pulang.
92
PROSEDUR 5. Berkas dokumen rekam medik tidak diperbolehkan
dibaw 1. Dokumen rekam medis pasien yang pulang dan telah selesai
pelayanan harus segera dilengkapi tanpa
dan dikembalikan
keluar RSU Harapa Ibu Purbalingga seijin Direktur.ke
Seksi RM.
PROSEDUR
2. 6.Dokumen
BerkasRMdokumen rekammedik
harus dikembalikan dalam tidak
waktu 2diperbolehkan
x 24 jam.
diperbanya atau difotocopi.
3. Pengambilan dokumen rekam medis pasien baik rawat inap
7.maupun
Setelah dokumen
rawat rekamdengan
jalan disertai medikbuku
selesai dipergunakan
ekspedisi.
ole pihak yang meminjam maka dokumen itu segera
UNIT TERKAIT dikembalika ke Instalasi Rekam Medik untuk disimpan
kembali.
8. Prosedur ini berlaku sejak ditetapkan dan dilakukan revisi
bi diperlukan.
UNIT TERKAIT 1. TPPRJ

2. IGD
4. Ruang Rawat Inap
93
ISI DOKUMEN REKAM MEDIS WAJIB DIOLAH UNTUK
MENDAPATKAN INFORMASI SESUAI DENGAN
KEBUTUHAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT

01/ADM 5/549 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Pengelolaan dokumen rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja
organisasi rekam medis. Dokumen rekam medis harus diisi segera dan
PENGERTIAN dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan.
1. Untuk bahan perencanaan rumah sakit

2. Untuk penilaian tingkat efisiensi pelayanan rumah sakit.
TUJUAN 3. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit.
Informasi yang didapat dari seluruh kegiatan rumah sakit untuk
dihimpun, diolah, dianalisa, dan disajikan untuk kebutuhan manajemen
KEBIJAKAN rumah sakit dan memenuhi laporan sesuai permintaan departemen
kesehatan RI, DINKES propinsi dan DINKES kabupaten.
Hasil analisa data yang diolah sumbernya dari informasi dokumen rekam medis
masing-masing pasien, disamping untuk memenuhi laporan ke jenjang instansi
PROSEDUR kesehatan yang lebih atas dan agar dapat digunakan sebagai pengambilan
keputusan bidang kesehatan dan kebutuhan manajemen rumah sakit.
1. Instalasi RM
UNIT TERKAIT 2. Poliklinik
3. IGD
4. rawat inap
94
PEMBERIAN KODE PENYAKIT ( ICD)

01/ADM 5/550 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom
PENGERTIAN diagnosa akhir dengan menggunakan buku ICD X
Untuk memberi kode penyakit secara tepat sehingga mudah untuk dianalisa
dan untuk memudahkan dalam membuat sepuluh besar penyakit dan laporan
TUJUAN yang dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit
Menentukan dan memberikan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom
diagnosa dengan ICD X dan tindakan operasi sesuai dengan buku ICOPIN
KEBIJAKAN (International Classification of Procedures )
Dan buku ICD-9 CM.
➢ Dokumen rekam medis telah diterima di seksi rekam medis diberi kode
dengan melihat buku pedoman ICD X volume 3 dengan melihat
alfabetikal
➢ Bila volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada volume 1
PROSEDUR ➢ Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, maka dilihat di buku
Bantu.
➢ Kode ditulis pada lembar rekam medis , kolom kode diagnosa
➢ Berkas rekam medis yang telah dikode dilimpahkan
ke Penanggungjawab Analising Reporting.
➢ Penanggungjawab Koding / indexing
UNIT TERKAIT ➢ Penanggungjawab Analising Reporting
95
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN
KE KOMPUTER

01/ADM 5/551 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Memasukan data pasien baik identitas pasien , data ekonomi , dan jenis
PENGERTIAN pelayanan pasien yang berkunjung ke RSU Harapan ibu
Agar semua data pasien di RSU Harapan Ibu dapat diakses dengan
TUJUAN mudah dan cepat.
Semua petugas pendaftaran di harapkan mampu / bisa entry data ke
KEBIJAKAN
Komputer.
1. Pasien baru
1. Tekan tombol power pada hardisk dan pada layer monitor
Komputer.
2. Akan keluar menu – menu di layar Komputer
3. Pilih menu sim RSU Harapan Ibu / One Care
PROSEDUR
4. Muncul konfirmasi , klik ok
5. Isi username & password , kemudian ok
6. Klik / pilih Rekam Medis , kemudian pilih lagi Pelayanan
7. Klik pendaftaran pasien
96
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN
KE KOMPUTER

01/ADM 5/551 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
- Entry data siap dilakukan :

 Isi nomor rekam medis
 Isi nama lengkap pasien
 Isi umur / tempat tanggal lahir
 Isi alamat lengkap pasien
 Isi kolom debitur / asuransi
 Isi kolom tujuan poliklilnik
 Isi kolom dokter yang menangani
PROSEDUR  Isi biaya registrasi pasien
 Setelah itu klik menu save , untuk menyimpan
 Akan muncul konfirmasi yang menyatakan bahwa
entry data pasien tersebut telah selesai.
2. Pasien lama
 Untuk pasien lama poin 1 s/d 7 sama dengan pasien baru
 Pasien lama biasanya membawa kartu berobat , sehingga
langsung saja ketik no rm pasien tersebut pada kolom
nomor rekam medis, akan muncul data pasien tersebut.
➢ Petugas Registrasi
UNIT TERKAIT
➢ Instalasi Rekam Medis
97
PEMBUATAN KIB

01/ADM 5/552 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
KIB adalah kartu identitas pasien sebagai tanda bukti bahwa pasien pernah
berkunjung / berobat ke rumah sakit dimana kartu ini akan digunakan untuk
PENGERTIAN
mencari berkas rekam medis lama jika pasien berobat kembali ke rumah
sakit yang
bersangkutan.
Sebagai acuan yang baku kepada petugas pendaftaran pasien dalam hal melayani
TUJUAN
pasien di loket pendaftaran khusunya dalam pembuatan KIB ( kartu identitas berobat )
1. Setiap pasien baru yang berobat di rumah sakit Harapan Ibu Purbalingga
KEBIJAKAN
2. Pembuatan KIB menjadi tangung jawab petugas pendaftaran.
1. Pada dasarnya KIB dibuat dan diberikan kepada pasien pada saat pasien
berkunjung / berobat pertama kali ke rumah sakit, kecuali jika KIB pasien
PROSEDUR rusak / hilang , maka perlu dibuatkan lagi untuk memperlancar proses
pelayanan kepada jika berkunjng / berobat kembali.
2. KIB dibuat dengan menggunakan kertas
UNIT TERKAIT Pelaksana Registrasi.
98
ALUR PENDAFTARAN PASIEN ASKES, UMUM
DAN ASURANSI LAIN

01/ADM 5/553 0 1/1

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Memberikan pelayanan kepada pasien berdasarkan asuransi yang dimiliki ,
baik askes, umum , dan asuransi lainnya , pelayanan pagi dan sore hari di
PENGERTIAN loket registrasi dan malam hari di IGD
Agar memudahkan perhitungan jumlah pasien , berkas, status ekonomi,

TUJUAN menghindari hilangnya data pendukung.
Pendaftaran pasien peserta askes, Umum, Asuransi lainnya pagi hari pukul
KEBIJAKAN 06.00 s/d 13.00 WIB , sore pukul 13.00 – 20.00 WIB
➢ Pasien diterima di loket registrasi , tanyakan status ekonomi , askes ,

umum atau asuransi lain.
➢ Pasien askes menyerahkan data pendukung berupa surat rujukan
dari puskesmas , peserta askes menunjukan kartu asli askes ,
peserta menyerahkan foto copy rangkap 2 selanjutnya dicatat pada
PROSEDUR Dokumen rawat jalan
➢ Untuk menghindari hilangnya data pendukung, setiap diberi steples.
➢ Diberikan nomor rekam medis , untuk satu pasien satu nomor
rekam medis.
➢ Data identitas disalin pada KIB
➢ Pasien dipersilahkan menunggu di poli yang dituju sesuai rujukan
➢ IGD
UNIT TERKAIT ➢ Loket registrasi
99
TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF
DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

01/ADM 5/554 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

NIK. 05.05.01.067
Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan mengenai jumlah

PENGERTIAN / kelengkapan dokumen dan kelengkapan pencatatan isi rekam medis
oleh pihak pencatat data( Bangsal ).
Sebagai acuan yang baku bagi penanggungjawab Analising Reporting

TUJUAN
untuk melakukan review atau titik balik terhadap dokumen rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

KEBIJAKAN
pasien menerima pelayanan
1. Pada dasarnya analisa kuantitatif dimaksudkan untuk
mengidentifikasikan ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan, dan
agar rekam medis lengkap dan dapat dipergunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum sesuai dengan
peraturan yang ada.
2. Sewaktu berkas rekam medis tiba di Instalasi rekam medis maka
petugas rekam medis yang menerimanya harus memeriksa
apakah dokumen tersebut lengkap.
3. Pelaksanaan analisa kuantitatif diawali dengan mengecek
jumlah lembaran kemudian kelengkapan pencatatan data
PROSEDUR
yang terkandung didalam setiap lembaran.
4. Analisa kuantitatif dilakukan diinstalasi rekam medis untuk setiap 3
bulan sekali pada bulan April, Agustus dan Desember dan
jumlah sample yang dibutuhkan sebanyak dokumen rekam medis
pasien rawat inap yang keluar perhari selama 1 minggu dalam bulan
yang bersangkutan.
5. Sebagai sarana untuk melakukan analisa kuantitatif, dibuat
suatu check list untuk mengumpulkan data ketidaklengkapan
yang didapatkan dari dokumen rekam medis yang dianalisa.
10
TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF
DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

01/ADM 5/554 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
6. Lembar check list yang digunakan meliputi :

 Lembar check list formulir RM 01
 Lembar check list formulir RM 01. a
7. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap setelah dianalisa kuantitatif
PROSEDUR dikembalikan ke bangsal yang bersangkutan untuk dilengkapi.
8. Hasil pengumpulan data analisa kuantitatif direkapitulasi untuk diketahui
presentase ketidak lengkapan dokumen dan disosialisasikan ke instalasi
yang terkait.
9. Informasi yang didapat dari analisa kuantitatif dijadikan sebagai acuan
untuk mengetahui tingkat mutu kelengkapan lembar dan isi dokumen
rekam medis serta evaluasi kinerja bagi instalasi pencatat data
khususnya dalam melakukan perekaman data-data medis maupun
non medis dari selama proses pelayanan kesehatan kepada pasien.
1. Direktur
2. Kasubag Pelayanan Medis
3. Kasi Keperawatan
5. Penanggungjawab Analising Reporting
10
PENGEMBALIAN DOKUMEN
REKAM MEDIS RAWATJALAN

01/ADM 5/555 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
01-01-2012
PROSEDUR
NIK. 05.05.01.067
Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan yang telah
PENGERTIAN
selesai pelayanan.
Agar Rekam Medis pasien rawat jalan tidak hilang dan apabila sewaktu-
TUJUAN
waktu digunanakn sudah tersedia pada Rak Penyimpanan.
1. Pengembalian dokumen Rekam Medis pasien rawat jalan setelah
KEBIJAKAN selesai pelayanan
2. Memudahkan dalam pelayanan kesehatan pasien selanjutnya
1. Dokumen rawat jalan yang dibutuhkan diantar oleh penanggungjawab
filing memakai buku expedisi sebagai pengendali sesuai dengan poli
masing-masing
2. Setelah selesai pemeriksaan/pelayanan di poliklinik perawat
poliklinik yang mengembalikan dokumen rekam medis ke loket
PROSEDUR
registrasi untuk dilakukan penyimpanan sambil mencocokkan
jumlah pasien yang diperiksa dan melaporkan sensus harian rawat
jalan pada siang hari itu juga/esok harinya.
3. Penangungjawab filing menandatangani buku ekspedisi pengembalian
dokumen rawat jalan.
Penanggungjawab Filing
UNIT TERKAIT
2. Loket Registrasi
10
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

01/ADM 5/556 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Tata cara pengembalian Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap

PENGERTIAN
yang telah selesai menjalani perawatan
Agar upaya pengolahan data pasien rawat inap dapat segera diolah untuk
TUJUAN
mendukung pelaporan data intern maupun eksternal
1. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah
selesai menjalani perawatan ke Instalasi rekam medis dalam waktu 2 x
KEBIJAKAN 24 jam
2. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di sertai
dengan buku ekspedisi
1. Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan /
pulang baik sembuh maupun mati, maka dokumen Rekam Medis
dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis
PROSEDUR 2. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dalam waktu 2x24 jam
3. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dengan menggunakan buku
ekspedisi pengembalian Dokumen Rekam Medis yang di tanda tangani
oleh petugas Instalasi Rekam Medis
1. Kepala Instalasi Rekam Medik

UNIT TERKAIT
2. Kepala Instalasi Rawat Inap
10
KIUP ELEKTRONIK

01/ADM 5/557 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Kiup Elektronik adalah suatu data yang berisikan identitas pasien yang
tersimpan dalam perangkat komputer yang digunakan untuk membantu
PENGERTIAN
mencari nomor rekam medis pasien jika pasien lama berobat kembali
dan
tidak membawa kartu identitas berobat ( KIB ).
Sebagai kunci untuk memudahkan dan mempercepat pelaksana registrasi
TUJUAN untuk mencari nomor rekam medis pasien dan dokumen rekam medis
apabila pasien tidak membawa KIB.
Satu pasien hanya memiliki satu kartu indeks utama pasien dan disimpan
KEBIJAKAN
abadi di PC.
1. Pasien yang berobat akan mendapatkan kartu indeks utama

pasien
2. KIUP digunakan apabila pasien lama kembali berobat dan tidak
PROSEDUR membawa KIB
3. KIUP disimpan secara alfabet jika penyimpanan KIUP tersebut
secara manual
4. KIUP merupakan formulir abadi

UNIT TERKAIT
10
PENYELENGGARAAN PENOMORAN
DOKUMEN REKAM MEDIS

01/ADM 5/558 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Pemberian nomor pada formulir rekam medis yang akan disusun dalam
satu dokumen rekam medis pasien yang menjalani pelayanan di Rumah
PENGERTIAN Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga baik rawat inap maupun rawat jalan.
Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas penggunaan dan
pengadaan nomor rekam medis.
Untuk memudahkan identitas satu formulir dengan formulir yang lain yang
TUJUAN masing – masing mempunyai tujuan pengumpulan data yang berbeda –
beda.
 Setiap formulir rekam medis wajib menggunakan nomor
 Untuk pengajuan formulir baru dari bagian lain harus
KEBIJAKAN dikonsultasikan dengan Instalasi Rekam Medis untuk menentukan
penomoran formulir rekam medisnya dan dimintakan persetujuan
Direktur Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga.
1. Setiap formulir harus ada penomorannya
2. Penomoran formulir rekam medis disesuaikan dengan formulir

PROSEDUR
yang sudah dilaksanakan
3. Sebelumnya dimintakan persetujuan Direktur
4. Pelaksanaan dan sosialisasi dengan instalasi terkait
UNIT TERKAIT
10
NOMOR REKAM MEDIS GANDA

01/ADM 5/559 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012
NIK. 05.05.01.067
Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien
PENGERTIAN yg datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor
Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas pasien
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
TUJUAN pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada
pasien
yang berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan
hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat
KEBIJAKAN
dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu
Purbalingga.
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit
pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik
IGD, Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap,
maupun Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.
PROSEDUR
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi
untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan
Ibu Purbalingga.
NOMOR REKAM MEDIS GANDA
10
01/ADM 5/559 0 2/3
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan

yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.
PROSEDUR
4. Jika ditemukan 2 nomor Rekam Medis Ganda, maka diambil nomor
yang pertama kali digunakan.
UNIT TERKAIT
SINGKATAN YANG SERING DIGUNAKAN

DI RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA
10
No. Kode Uraian
I II III
1 ab Antibiotic, abnormal, abortus
2 a.c. Ante coenen / sebelum makan
3 a.l. Antara lain
4 a.p.s. Atas permintaan sendiri
5 a.n Atas nama
6 a.i. Atas indikasi
7 Abd Abdomen
8 amp Ampul/ ampere
9 Ax Anamnesa
10 Askes Asuransi kesehatan
11 Astek Asuransi tenaga kerja
12 Askep Asuhan keperawatan
13 Alkes Alat kesehatan
14 ATS Anti tetanus serum
15 B.a.b. Buang air besar
16 B.a.k Buang air kecil
17 B.y Bayi
18 Bp Bapak
19 BB Berat badan
20 C Cor (Jantung)
21 c.m. Compos mentis
22 CM Catatan medic
23 ca Calcium/ carcinoma (kanker)
24 c.c. Centimeter cubic
25 Caps Capsul
26 Capl Caplet
27 C.th Cochlear thea/ sendok teh
28 c.i. Contra indikasi
29 DX Diagnose
30 DC Douwer catheter
31 DD Diferensial diagnose
32 DL Diet lambung / darah lengkap
33 DH Diet hepar / hati
34 d.s.b. Dan sebagainya
35 d.b.n. Dalam batas normal
36 dll Dan lain-lain
37 Dr. Dokter
38 DSA Dokter spesialis anak
39 DSB Dokter spesialis bedah
40 DSM Dokter spesialis mata
No. Kode Uraian

I II III
41 DSOD Dokter spesialis obstetric ginekologi
42 DSPD Dokter spesialis penyaikt dalam

43 DS THT Dokter spesialis THT
10
44 Dsp Dokter spesialis
45 Drg Dokter gigi
46 Dlm Dalam
47 d/u/f Darah/urine/faces
48 Dmp Dextrometorphan
49 Dgn Dengan
50 EKG Elektro kardiograf
51 Eq Ekuivalent
52 Extr Ektrermitas (anggota gerak)
53 Exp Expirasi
54 F Famili
55 G Gravida (hamil)
56 Gr Gram
57 g.d.s Gula darah sewaktu
58 g.d.n Gula darah nuchter/puasa
59 2j.pp Gula darah dua jam setelah makan ( post prandial )
60 Gol drh Golongan darah
61 GG Glyseril guaja colat
62 H Hindu/hepar/hati
63 Hr Hari
64 Hmt Hematoerit
65 Hb Haemoglobin
66 HDL Hight density lipoprotein
67 HIV Human immunodeficiency virus
68 I Islam
69 Ig Immunoglobulin
70 i.m Intra maskular
71 i.v Intra vena
72 Inf Inferior/infuse
73 Ins Instruksi
74 ICU Intensive care unit
75 IUD Intra uterine device
76 Intox Intoxicate/ keracunan
77 Inj. Injeksi
78 Jln Jalan
79 Jm/jp Jasa medis/ jasa pelayanan
80 K Kawin/kalium/katolik
81 Kg Kilogram
82 Krn Karena
83 k/p Kalau perlu
No. Kode Uraian

I II III
84 Kab Kabupaten
85 Kec Kecamatan
86 Kpd Kepada
87 k.i Kontra indikasi
88 k.u Keadaan umum
10
89 Kll Kecelakaan lalu lintas
90 Kommed Kommite medic
91 Kel Kelurahan/ keluhan
92 L Laki-laki/lien/limfa/lumbal/lunak/lama/liter
93 Lat Lateral
94 Lab Laboraturium
95 M Menstruasi
96 mt Menit
97 mg Milligram
98 ml Milli liter
99 Max/min Maximum/ minimum
100 N Nadi
101 Nn/ny Nona/ nyonya
102 Obs Observasi
103 OD/OS Occuli dextra/ mata kanan, occuli sinistra/ mata kiri
104 OK/IBS Kamar operasi/ instalasi bedah sentral
105 Op Operasi
106 P Perempuan, planning, protestan, posterior, pulmo/ paru
107 PL/BLPL Pulang/ boleh pulang
108 p.c. Post coenam/ sesudah makan
109 PKM Puskesmas
110 PKL Praktek kerja lapangan
111 PA Patologi anatomi
112 R/ Resep
113 RM Rekam medik
114 Ro Radiology/ rongent
115 RS Rumah sakit
116 RT/RW Rectal toucher/ rukun tetangga/ rukun warga
117 SC Section caesaria
118 Sda Sama dengan diatas
119 s.k. Salep kulit
120 SK Surat keputusan
121 SM Salep mata
122 Sol. Solution/ cairan
123 SMF Staf medis fungsional
124 Strep Streptomycin
125 Susp Suspect/ suspension
126 Synd Syndrome
No. Kode Uraian

I II III
127 KPD Ketuban pecah dini
128 KET Kehamilan extopic terganggu

129 YK Verlos kamer
130 BK Baby kamar
131 KB Keluarga berencana
132 J Jari
11
133 Dja/ J Denyut jantung anak/ janin
134 SC Section caesaria
135 VEX Vacuum extractie
136 Ket Ketuban
137 H Hodge
138 PAP Pintu atas panggul
139 CU Corpus uteri
140 V Letak kepala
141 W Letak sungsang
142 O Pembukaan
143 L Lintang
11

Sop Rekam Medik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Rekam Medik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

dr. Hayati Isti fadah

A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,

PROSEDUR blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

1. Instalasi Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

dr. Hayati Isti fadah

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

1. Kepala Ruang Rawat Inap

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segala

1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita

UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat / IGD

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

dr. Hayati Isti fadah

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono

Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri,

Nama : Mahatma Gandhi

Nama : Tan Po Guan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran

Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkah-

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS

3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

5.2 Indeks Operasi/tindakan

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS

5.3 Indeks Kematian

TATA CARA PELAKSANAAN

5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal

TATA CARA PELAKSANAAN

5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai

TATA CARA PELAKSANAAN

5.5.6 Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman