PELAYANAN REKAM MEDIS

No. Dok. : …/ …/ 100.02.002

No. Revisi : 00

Tgl. Terbit : …

SOP Hal. : 1/4

UPTD. Tanda :
H. SUBAGIO, S.ST
Puskesmas

Bengkuring Tangan NIP. 19720916 199303 1 005

A. PENGERTIAN Pelayanan rekam medis adalah suatu proses kegiatan pencatatan klinis
dimulai pada saat pasien datang berobat hingga pasien pulang

B. TUJUAN Sebagai bukti telah dilakukan pencatatn berkas rekam medis dan bahan
acuan untuk menilai kelengkapan data pasien pada berkas rekam medis

C. KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Bengkuring Nomor 188.4/

56/ 100.02.002 tentang Pelayanan Rekam Medik.

D. REFERENSI 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/III/2008 tentang

Rekam Medis.

E. PROSEDUR/ 1. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien dengan mengentrikan pada

LANGKAH- aplikasi Pcare
LANGKAH
2. Petugas pendaftaran memberikan kertas kunjungan kepada petugas
rekam medis

3. Petugas rekam medis menerima kertas Kunjungan berisis Nama, Nomor

Rekam Medis dan Ruang Tujuan

4. Petugas rekam medis mencari buku rekam medis pasien

5. Petugas rekam medis mengurutkan nomor antrian buku rekam medis

pasien

6. Petugas rekam medis mengantarkan berkas rekam medis sesuai dengan

poli yang dituju

7. Pertugas pelayanan medis memanggil pasien sesuai antrian buku rekam

medis

8. Petugas pelayana mengisis formulir rekam medis sesuai dengan format

 formulir sebagai berikut:

1. Tanggal dan jam

2. Anamnesa
3. Diagnosa
4. Terapi atau tindakan
5. Asuha keperwatan
6. Tanda tanggan pemberi layanan

9. Petugas menambahkan formulir informed consent apabila dilakukan

tindakan medis

10.Petugas pelayanan gigi menambahkan dan mengisi formulir odontogram

klinis

11.Petugas pemberi pelayanan melakukan entri data rekam medis pada

aplikasi Pcare sesuai dengan rekam medis yang tertulis.

12.Petugas pemeberi layanan mengantarkan berkas rekam medis kepada

petugas rekam medis selambat-lambatnya 30 menit sebelum pulang.

13.Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis yang diberikan oleh
petugas pelayanan.

Judul SOP (2/4)

F. DIAGRAM
Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien dengan mengentrikan pada
ALIR/ BAGAN
aplikasi Pcare
ALIR (FLOW
CHART)

Petugas pendaftaran memberikan kertas

kunjungan kepada petugas rekam medis

Petugas rekam medis menerima kertas

Kunjungan berisis Nama, Nomor Rekam Medis
dan Ruang Tujuan

Petugas rekam medis mencari buku rekam

medis pasien

Petugas rekam medis mengurutkan nomor

antrian buku rekam medis pasien

Petugas rekam medis mengantarkan berkas

rekam medis sesuai dengan poli yang dituju

Pertugas pelayanan medis memanggil pasien

sesuai antrian buku rekam medis

Petugas pelayana mengisis formulir rekam medis

sesuai dengan format formulir

Petugas menambahkan formulir informed consent

apabila dilakukan tindakan medis

Judul SOP (3/4)

Petugas pelayanan gigi menambahkan dan

mengisi formulir odontogram klinis
G. UNIT 1. Ruang Tindakan
RUANGAN 2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Kesehatn Gigi dan Mulut
4. Ruang Kesehatn Ibu dan KB
5. Ruang Kesehatan Anak
6. Ruang Imuniasasi
7. Ruang TB / Kusta
8. Ruang HIV / IMS
9. Ruang PKPR

H. DOKUMEN 1. Buku Rekam Medis

TERKAIT
2.

I. REKAMAN No. Isi Perubahan Tanggal Mulai

HISTORI/ yang Berlaku
CATATAN Diubah
REVISI

Judul SOP (4/4)