RENCANA KEGIATAN FKD/ FKK TAHUN ……

Desa :
Kecamatan :
Kab./ Kota :

Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Lokasi Pen. Jawab
Dana

,……………………

Mengetahui,
Kepala Desa/ Kelurahan Ketua FKD/FKK
 BUKU KEGIATAN FKD

DESA :
KECAMATAN :

No Tgl Keg Jenis Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan Pelaksana TTD

 BUKU NOTULEN FKD/ FKK …………..

Desa :

Kecamatan :

Kab/ Kota :

Hari/ Tanggal :

Tempat :

Jam :

Peserta :

Agenda Rapat :

Hasil :

, ……………….

Mengetahui, Notulis
Ketua FKD/ FKK
 BUKU INVENTARIS FKD/ FKK ………..

Desa :
Kecamatan :
Kab./ Kota :

No. Tgl diterima Jenis Barang Jumlah Sumber Kondisi Ket

Mengetahui,
Ketua FKD, FKK Pengelola Inventaris,
 BUKU KEUANGAN (KAS UMUM) FKD/ FKK

Desa :
Kecamatan :
Kab/ Kota :

Bulan :

No. No. Bukti Tgl Uraian Pemasukan Pengeluaran Saldo

, ……………….

Mengetahui,
Ketua FKD/ FKK, Bendahara,
 REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN (FAKTOR RISIKO) TINGKAT DAWIS/RT

RT/RW :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/FAKTOR RISIKO

NO NAMA KK
MASALAH KESEHATAN FAKTOR RISIKO

Mengetahui ,
Ketua Dawis/RT

…………………………………………
 REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN (FAKTOR RISIKO) TINGKAT RT/RW

RT/RW :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/FAKTOR RISIKO

NO DAWIS/RT NAMA KK
MASALAH KESEHATAN FAKTOR RISIKO

Mengetahui ,
Ketua RT/RW

…………………………………………
 REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN (FAKTOR RISIKO) TINGKAT DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/FAKTOR RISIKO

NO DAWIS/RT NAMA KK
MASALAH KESEHATAN FAKTOR RISIKO

Mengetahui ,
Ketua FKD/FKK

…………………………………………
 KESEPAKATAN RENCANA INTERVENSI MASLAH KESEHATN/FAKTOR RISIKO TINGKAT DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/ JENIS JANGKA WAKTU INTERVENSI PELAKSANA

NO
FAKTOR RISIKO INTERVENSI PENDEK MENENGAH PANJANG INTERVENSI

Mengetahui,
Ketua FKD/FKK

…………………………
 HASIL SURVEI MAWAS DIRI (SMD)TINGKAT DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO MASALAH PENYEBAB/FAKTOR RISIKO POTENSI YG DIMILIKI

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Ketua FKD/FKK

………………………… …………………………
 RENCANA KEGIATAN FKD/ FKK TAHUN ……

Desa :
Kecamatan :
Kab./ Kota :

No. Masalah Prioritas Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Lokasi Sumber Pen. Jawab
Dana

,……………………

Mengetahui,
Kepala Desa/ Kelurahan Ketua FKD/FKK

……………………….. …………………………
 HASIL SURVEI MAWAS DIRI (SMD)TINGKAT DESA

DESA : ..................
KECAMATAN : ..................
KABUPATEN : ..................
TAHUN : 2018

FAKTOR RESIKO / PENYEBAB

MASALAH KESEHATAN
NO PERILAKU LINGKUNGAN POTENSI
1 DIARE Buang Air Besar ( BAB ) sembarangan / tdk di septic tank Belum ada Septi Tank Pembuatan Jamban/ septic tank
Tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan Belum ada tempat sampah / ada tapi belum standard Pengadaan Tempat sampah yang standar/ secara terpisah
sampah Organik dan An Organik
Membuang Sampah sembarangan Tidak tersedianya sabun cuci tangan di tempat cuci/washtafell sosialisasi /penyuluhan PHBS
Makan makanan tidak di cuci lebih dulu Saluran air limbah yang kurang memadai
Masih adanya MCK
2 TBC Berludah sembarangan Kurangnya Ventilasi di rumah sosialisasi /penyuluhan PHBS
Tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan Lingkungan yang kotor Cek Dahak bagi yang batuk lebih dari 2 minggu
Batuk tidak di tutup Rumah kurang sinar Matahari sehingga ruangan Lembab Membentuk kader untuk monitoring warga yang di sinyalir ada TBC
tidak buka jendela tiap pagi Lantai rumah yang masih pakai tanah

3 DARAH TINGGI Pola Makan yang tidak sehat Lingkungan yang bising sosialisasi /penyuluhan PHBS
kurangnya Olah Raga / aktivitas Ponyandu Lansia
emosional Pemanfaatan PKD

4 GATAL-GATAL Kurangnya Jaga Kebersihan Lingkungan yang kurang bersih Pemanfaatan PKD
Pola makan yang kurang sehat / makanan kurang bersih Saluran air limbah yang kurang memadai sosialisasi /penyuluhan PHBS
Alergi Makanan Air yang kurang bersih Posyandu
Tukar pakaian bagi penderita gatal
pakai sabun mandi secara bersama
 HASIL MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
RENCANA KEGIATAN FKD .......... TAHUN 2018

Desa : ......................
Kecamatan : ......................
Kab./ Kota : ......................

MASALAH KESEHATAN SUMBER PENANGGUNG

NO KEGIATAN SASARAN WAKTU LOKASI
/FK. RESIKO DANA JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8
1 DIARE 1. Sosialisasi pentingnya Cuci Tangan Pakai Sabun ( CTPS ) Minggu Wage FKD
Minggu Lagi KADUS Pakuncen
Sabtu Pahing Swadaya di KADUS Krotok
Selasa Kliwon masing - Bidan Desa
Warga Desa Selasa Pon masing RT Ketua RT
Selasa Legi
Jumat
Tanggal 16 di acara
Rakor PKK ADD Ketua PKK
2. Sosialisasi Pentingnya membuat septic tank / Jamban Warga yang belum Bulan Mei KADUS
mempunyai Septic Swadaya
tank Ketua RT
KADUS
3. Penertiban Pembuangan Sampah dengan membuat Warga Desa S/D akhir tahun 2018 Swadaya Ketua RT
sampah pemisah (organik dan Non organik)

2 FLU BURUNG 1. Sosialisasi pentingnya Pembuatan kadang Unggas di Luar Minggu Wage FKD
Rumah, cuci tangan pakai sabun(CTPS) dan penggunaan Alat Minggu Lagi KADUS Pakuncen
Pelindung Diri (APD)
Sabtu Pahing Swadaya di KADUS Krotok
Warga Desa Selasa Kliwon masing - Bidan Desa
Khususnya yang Selasa Pon masing RT Ketua RT
mempunyai
Unggas Selasa Legi
Jumat
Tanggal 16 di acara
Rakor PKK ADD Ketua PKK
3 TBC 1.Sosialisasi Bahaya TBC , ciri-ciri dan cara penularannya Warga Desa Minggu Wage FKD
Minggu Lagi KADUS Pakuncen
Sabtu Pahing Swadaya di KADUS Krotok
Selasa Kliwon masing - Bidan Desa
Selasa Pon masing RT Ketua RT
Selasa Legi
Jumat
Tanggal 16 di acara
Rakor PKK ADD Ketua PKK
2. mengaktifkan kembali Kader TBC ( Pengambilan sampel Kader Posyandu ADD Ketua Posyandu
dahak)
ADD dan
Opersioanal
Kesehatan
Kader TBC /DKK Ketua Posyandu

Warga yang batuk Opersioanal

lebih dari 2 Kesehatan
minggu Setiap ada kejadian /DKK Kader TBC
3. Renovasi Plesterisasi Lantai yang masih berlantai Tanah Rumah yang masih Jun-18 Swadaya dan Kades dan TPK
berlantai Tanah PNPM

4. Bedah Rumah warga Miskin (warga yang rumahnya belum Rumah yang masih akhir Desember Swadaya dan Kades dan
layak ) berlantai 2018 APBN Bapermades
Tanah /warga
yang rumahnya
belum layak
( sekitar 35 KK )