BUKU PENCATATAN
KEGIATAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
DESA/KELURAHAN : ....................................
KECAMATAN : ....................................
KABUPATEN : BANYUMAS
TAHUN : 201.....
DIPERBANYAK OLEH :
PUSKESMAS PATIKRAJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2019
REKAPITULASI RENCANA INTERVENSI MASALAH
FAKTOR RESIKO
TINGKAT DESA
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :
MASALAH
JENIS JANGKA WAKTU INTERVENSI PELAKSANA
NO. KESEHATAN/FAKTOR
INTERVENSI INTERVENSI
RESIKO PENDEK MENENGAH PANJANG
Keterangan :
Mengetahui,
Ketua FKD/FKK
...................................................
SUMBER PENANGGUNG
NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN WAKTU LOKASI
DANA JAWAB
............................., .........................................
...................................................... ....................................................
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL
NO. KEGIATAN SASARAN HASIL PELAKSANA TTD
KEGIATAN
............................., ...............................
...................................................... ....................................................