1
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
1. Pelaksana Registrasi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medis
2
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI
PASIEN
3
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
4
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS
GAWAT DARURAT
Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh
TUJUAN agar mendapatkan data informasi medis dan data social pasien sesuai yang
dibutuhkan
5
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS
GAWAT DARURAT
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
6
SISTEM PENAMAAN PASIEN
7
SISTEM PENAMAAN PASIEN
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
8
SISTEM PENAMAAN PASIEN
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
8. Gelar-gelar
a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan
sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen,
Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari
pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah
penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar tersebut
lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad.
Nama : Dr. Sri Lestari Budi Raharjo
Di indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr )
9
SISTEM PENAMAAN PASIEN
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
10
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING
REKAM MEDIS
11
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING
REKAM MEDIS
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
12
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
13
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/539 0 4/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
14
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/539 0 5/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
15
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING
REKAM MEDIS
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
16
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING
REKAM MEDIS
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
17
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING
REKAM MEDIS
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
1. Petugas koding
UNIT TERKAIT 2. Petugas Indexing
3. Petugas Penyimpanan
18
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM
MEDIS MENJADI SENTRALISASI
19
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM
MEDIS MENJADI SENTRALISASI
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
3. DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat jalan milik seorang
PROSEDUR
pasien menjadi satu dalam satu folder.
1. Pelaksanan Registrasi
2. Instalasi Rekam Medis
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Rawat jalan
20
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Revisi
No. Dokumen 0 Jumlah Halaman
Disahkan Oleh
Tanggal Terbit Ka. Pusk Susukan
STANDAR
OPERASIONAL : 01-01-
PROSEDUR
2017 dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1
002
Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5
tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan cara
dibakar, dengan terlebih dahulu direktur PUSKESMAS membentik tim
PENGERTIAN pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara khusus tentang
pemusnahan dokumen rekam medis.
Agar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai
TUJUAN dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk kepentingan
administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian sejarah.
Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan
KEBIJAKAN cara di bakar, dengan berita acara khusus tentang pemusnahan arsip
dokumen rekam medis.
1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis
sebagai mana rincian sebagai berikut :
Aktif Inaktif
No Kelompok RJ RI RJ
R
1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th
PROSEDUR 3 Jiwa 10 Th 5 Th 2 Th 2 Th
4 Orthopaedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
5 Kusta 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th
6 Ketergantungan Obat 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th
7 Jantung 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2
Th Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th
kemudian dilakukkan penilaian.
21
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Revisi
No. Dokumen Jumlah Halaman
0
01/ADM 5/508 2/3
22
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
23
PEMISAHAN DAN PENYIMPANAN
DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF
Disahkan Oleh
Tanggal Terbit : Ka. Pusk Susukan
STANDAR
OPERASIONAL 01-01-2017
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Pemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat yang
PENGERTIAN terpisah.
Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5 tahun dari
KEBIJAKAN
kunjungan terahir.
24
PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
PENGERTIAN sistem Terminal Digit Filling. Agar memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian
DRM,
dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut.
TUJUAN Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM apabila dibutuhkan.
Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan ,
KEBIJAKAN
pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal Digit Filling.
1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.
PROSEDUR 2. DRM diurutkan sesuai angka akhir.
3. DRM disimpan ke rak filing.
25
PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA
26
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS
DARI RAK PENYIMPANAN
27
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS
DARI RAK PENYIMPANAN
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
28
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS
DARI RAK PENYIMPANAN
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
29
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG
KURANG LENGKAP
30
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK
TUJUAN Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.
31
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis
pasien / direktur pada hal-hal tertentu.
PROSEDUR 5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.
32
KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK
33
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN
34
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
35
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
36
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
Pasien Lama
1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama
2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam medis
PROSEDUR untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi Rekam Medis
3. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka
data pasien di chek di computer untuk mengetahui nomor rekam
medis lamanya
4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat darurat.
37
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK
Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik sehingga dapat
TUJUAN menunjang perawatan
1. Pasien dirujuk ke luar Puskesmas Susukan yang lebih tinggi
dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih baik
sehingga dapat menunjang perawatannya
KEBIJAKAN 2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan pengobatan
lanjutan yang memerlukan data dasar awal sebagai pendukung
pengobatan selanjutnya
RAWAT JALAN
1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan mendaftar ke
TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada.
2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita.
3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika
membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan
PUSKESMAS tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan maka
pasien tersebut dibuatkan surat rujukan untuk dirujuk ke
PUSKESMAS yang lebih tinggi.
PROSEDUR 4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan atau
keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai penyakit
pasien yang terakhir.
5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku register.
6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama dengan
pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya pasien atau
keluarganya berhubungan dengan pihak ketiga dalam hal ini PT
Askes/Asuransi lainnya yang bekerja sama dengan RSU Harapan Ibu
38
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
RAWAT JALAN
39
PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA
40
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
PENGERTIAN Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh pasien sendiri
, kepolisian , dan asuransi.
Agar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat lebih
TUJUAN mudah dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang telah ditentukan.
41
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
42
PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT
43
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
Kasus DHF , Polio , Tetanus Neonatorum , dan Kasus Kejadian Luar Biasa
( KLB ) merupakan penyakit yang diperhatikan secara rutin oleh
KEBIJAKAN Dinas Kesehatan Kabupaten , sehingga apabila muncul kasus tersebut
harus segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
➢ Bila diketahui ada kasus - kasus luar biasa baik di IGD maupun di
ruang rawat jalan , segera dilaporkan kepada dokter jaga , atau
dokter yang merawat.
➢ Apabila ada diagnosa masuk pasien tersebut mempunyai tanda
tanda / gejal penyakit tersebut di atas maka ruang rawat jalan
/ IGD segera menghubungi seksi rekam medis atau langsung
PROSEDUR melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga dengan
nomor ……….
➢ Bila sudah dilaporkan melalui telepon kemudian dimasukan dalam
buku laporan diisi data - data seperti nama , umur , jenis kelamin
, tanggal mulai sakit atau tanggal masuk rawat jalan , dan
memberi kode pada formulir yang telah disediakan.
44
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
45
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT
DI BAGIAN REKAM MEDIS
46
19 DB Dehidrasi Berat
20 DBD Demam Berdarah Dengue
21 DHF Dengue Hemorrhagic Fever
22 DM Diabetes Mellitus
23 DR Dehidrasi Ringan
24 DS Dehidrasi Sedang
25 DSS Dengue Shock Syndrome
26 DTA Deep Transver Arrest PEMAKAIAN SINGKATAN
27 EDH Epidural Hematom DIAGNOSA PENYAKIT
28 Fr. Facture DI BAGIAN REKAM MEDIS
29 GE Gastro Enteristis
30 GGA Gagal Glomerulo Akut No. Dokumen
31 HHD Hypertensive Heart Disease 01/ADM 5/538
32 HNP Hernia Nucleus Pulposus
No. Revisi
33 HP Hyperplasia Prostat
34 HT Hypertensive 0
35 ICH Intra Cerebral Haemorrhagic
36 IDDM Insuline Dependent Diabetic Mellitus
37 IHD Ichemic Heart Disease Jumlah Halaman
38 ISK Infeksi Saluran Kemih 2/4
39 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
40 IUFD Intra Uterine Fetal Tuba
41 KDS Kejang Demam Sementara STANDAR OPERASIONAL
42 KET Kehamilan Extra Tuba PROSEDUR
43 KMK Kurang Masa Kehamilan
44 KP Koch Pulmonum Tanggal Terbit
45 KPD Ketuban Pecah Dini
01-01-2017
PROSEDUR
47
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
49 LM Lymphoma Maligna
48
60 PPOM Penyakit Paru Obstrusi Menahun
61 RBBB Right Bundle Branch Block
62 RDS Respiratory Distress Syndrome
63 RVH Fight Vertrikel Hyperthropy
64 SOL Space Occupying Lession
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
49
65 UTI Urinary Tract Infection
66 UAP Unstable Angina Pectoris
PROSEDUR 67 VDS Vertrikel Septum Defect
68 VE Vulnus Extraction
69 VES Vertrikel Ekstra Sistole
70 VL Vulnus Laceration
STANDAR
OPERASIONAL Tanggal Terbit Disahkan Oleh
PROSEDUR Ka. Pusk Susukan
01-01-2017
PROSEDUR yang merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku analisis
medis.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik dan
selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
UNIT TERKAIT Petugas Filling Seksi Rekam Medik
STANDAR
OPERASIONAL Tanggal Terbit Disahkan Oleh
PROSEDUR Ka. Pusk Susukan
01-01-2017
52
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1
002
Penatalaksanaan rapat koordinasi anggota rekam medik dipimpin oleh
PENGERTIAN Ka. Instalasi Rekam Medik, membahas masalah informasi dan tugas
pokok fungsi dan evaluasi tugas.
STANDAR
OPERASIONAL Tanggal Terbit Disahkan Oleh
PROSEDUR Ka. Pusk Susukan
01-01-2017
STANDAR
OPERASIONAL Tanggal Terbit Disahkan Oleh
PROSEDUR Ka. Pusk Susukan
01-01-2017
55
STANDAR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
PROSEDUR
01-01-2017
56
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
1. Koding
Ambil 10 ( sepuluh ) berkas rekam medik dan cek apakah ada
kesalahan dalam memberi kode penyakit berdasarkan ICD X .
2. Peningkatan Mutu
PROSEDUR Cek jadwal rapat dan lihat notulennya apakah sudah dijalankan.
3. Penyimpanan
Cek apakah dokumen dikembalikan tepat waktu, utuh dan
kehilangan.
PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK
PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
58
59
PROSEDUR 5. PENYERAHAN
Berkas dokumenDOKUMEN rekam medik REKAM diperbolehkan a
tidak MEDIS
dibaw SETELAH PASIEN SELESAI PELAYANAN
keluar RSU Harapa Ibu Purbalingga tanpa seijin Direktur. k
6. Berkas dokumen rekammedik tidak diperbolehkan
diperbanya atau difotocopi. h
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
7. Setelah dokumen rekam medik selesai dipergunakan n
01/ADM
ole 5/548
pihak yang meminjam 0 maka dokumen1/1itu segera
dikembalika ke Instalasi Rekam Medik untuk disimpan la
kembali.
Tanggal Disahkandan
Terbitini berlaku sejak ditetapkan
8. Prosedur Oleh
dilakukan revisi
bi diperlukan. Ka. Pusk Susukan
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
UNIT TERKAIT 1. TPPRJ
2. IGD dr.H. Andi Ridwan
3. Instalasi Rekam MedisNIP.19710223 200112 1
4. Ruang Rawat
Pengambilan jalanrekam medis baik
dokumen 002rawat jalan maupun
rawat jalan yang telah selesai sebagai bukti tertulis segera
PENGERTIAN dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu
yang telah ditentukan.
UNIT TERKAIT
60
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
01/ADM 5/549 0 1/1
Hasil analisa data yang diolah sumbernya dari informasi dokumen rekam medis
masing-masing pasien, disamping untuk memenuhi laporan ke jenjang instansi
PROSEDUR kesehatan yang lebih atas dan agar dapat digunakan sebagai pengambilan
keputusan bidang kesehatan dan kebutuhan manajemen PUSKESMAS.
1. Instalasi RM
UNIT TERKAIT 2. Poliklinik
3. IGD
4. rawat jalan
61
PEMBERIAN KODE PENYAKIT ( ICD)
Menentukan dan memberikan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom
diagnosa dengan ICD X dan tindakan operasi sesuai dengan buku ICOPIN
KEBIJAKAN (International Classification of Procedures )
Dan buku ICD-9 CM.
➢ Dokumen rekam medis telah diterima di seksi rekam medis diberi kode
dengan melihat buku pedoman ICD X volume 3 dengan melihat
alfabetikal
➢ Bila volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada volume 1
PROSEDUR ➢ Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, maka dilihat di buku
Bantu.
➢ Kode ditulis pada lembar rekam medis , kolom kode diagnosa
➢ Berkas rekam medis yang telah dikode dilimpahkan
ke Penanggungjawab Analising Reporting.
➢ Penanggungjawab Koding / indexing
UNIT TERKAIT ➢ Penanggungjawab Analising Reporting
62
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN
KE KOMPUTER
1. Pasien baru
1. Tekan tombol power pada hardisk dan pada layer monitor
Komputer.
2. Akan keluar menu – menu di layar Komputer
3. Pilih menu sim RSU Harapan Ibu / One Care
PROSEDUR
4. Muncul konfirmasi , klik ok
5. Isi username & password , kemudian ok
6. Klik / pilih Rekam Medis , kemudian pilih lagi Pelayanan
7. Klik pendaftaran pasien
63
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN
KE KOMPUTER
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
2. Pasien lama
Untuk pasien lama poin 1 s/d 7 sama dengan pasien baru
Pasien lama biasanya membawa kartu berobat , sehingga
langsung saja ketik no rm pasien tersebut pada kolom nomor
rekam medis, akan muncul data pasien tersebut.
➢ Petugas Registrasi
UNIT TERKAIT
➢ Instalasi Rekam Medis
64
PEMBUATAN KIB
65
ALUR PENDAFTARAN PASIEN ASKES, UMUM DAN
ASURANSI LAIN
66
PENGEMBALIAN DOKUMEN
REKAM MEDIS RAWATJALAN
67
KIUP ELEKTRONIK
68
PENYELENGGARAAN PENOMORAN
DOKUMEN REKAM MEDIS
69
NOMOR REKAM MEDIS GANDA
70
NOMOR REKAM MEDIS GANDA
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
1. Pelaksana Registrasi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medis
71
DI PUSKESMAS SUSUKAN
I II III
84 Kab Kabupaten
85 Kec Kecamatan
86 Kpd Kepada
87 k.i Kontra indikasi
73
88 k.u Keadaan umum
89 Kll Kecelakaan lalu lintas
90 Kommed Kommite medic
91 Kel Kelurahan/ keluhan
92 L Laki-laki/lien/limfa/lumbal/lunak/lama/liter
93 Lat Lateral
94 Lab Laboraturium
95 M Menstruasi
96 mt Menit
97 mg Milligram
98 ml Milli liter
99 Max/min Maximum/ minimum
100 N Nadi
101 Nn/ny Nona/ nyonya
102 Obs Observasi
103 OD/OS Occuli dextra/ mata kanan, occuli sinistra/ mata kiri
104 OK/IBS Kamar operasi/ instalasi bedah sentral
105 Op Operasi
106 P Perempuan, planning, protestan, posterior, pulmo/ paru
107 PL/BLPL Pulang/ boleh pulang
108 p.c. Post coenam/ sesudah makan
109 PKM Puskesmas
110 PKL Praktek kerja lapangan
111 PA Patologi anatomi
112 R/ Resep
113 RM Rekam medik
114 Ro Radiology/ rongent
115 RS PUSKESMAS
116 RT/RW Rectal toucher/ rukun tetangga/ rukun warga
117 SC Section caesaria
118 Sda Sama dengan diatas
119 s.k. Salep kulit
120 SK Surat keputusan
121 SM Salep mata
122 Sol. Solution/ cairan
123 SMF Staf medis fungsional
124 Strep Streptomycin
125 Susp Suspect/ suspension
126 Synd Syndrome
74