PENGISIAN FORM “DAILY FLUID BALANCE CHART)”

No. Dokumentasi:
No. Revisi: 00 Halaman: 1/1
04.172/BIMC/II/2017
Ditetapkan di Kuta - Bali
Tanggal Terbit: Direktur Utama Rumah Sakit Khusus
01 Februari 2017 Bedah BIMC Kuta
SPO  Dokumen baru
 Review dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan

Dr.Made Indra Wijaya,MARS

NIK: 1220300001

PENGERTIAN Tata cara pengisian form ”Daily Fluid Balance Chart” oleh tim
medis; yaitu dokter, dan perawat.
TUJUAN Memudahkan petugas medis dalam pengisian form ”Daily Fluid
Balance Chart”
KEBIJAKAN Mengacu pada Surat Keputusan Direktur nomor
04/019/SK/DIR/BIMC/II/2017 tentang Kebijakan Khusus Pelayanan
Pasien yang Terintegrasi danTerkoordinasi
PROSEDUR 1. Mengisi identitas pasien pada bagian kanan atas (baik halaman
pertama maupun kedua).
a. SURENAME (di isi nama keluarga pasien)
b. GIVEN NAME(di isi nama pertama dan tengah
pasien)
c. D.O.B (diisi tanggal lahir pasien)
d. DOCTOR’S NAME (di isi nama dokter yang
menangani)
e. MRN (di isi nomor rekam medis pasien)
f. SEX (di isi jenis kelamin pasien)
Identitas bisa diganti dengan label identitas begitu tersedia.
2. Halaman pertama adalah tabel keseimbangan cairan.
a. Kolom pertama adalah asupan cairan pasien via oral;
dicatat setiap jam dan di total setiap jam 6 pagi.
b. Kolom kedua adalah masukan cairan via
intravena/CVC; dicatat setiap jam dan ditotal setiap jam
6 pagi
c. Kolom ketiga adalah pengeluaran cairan (urine,
muntah, BAB, dan lainnya); diukur setiap jam, dan
ditotal setiap jam 6 pagi
d. Pada baris terbawah, dicantumkan total cairan masuk,
dan cairan keluar; serta estimasi produksi urin per jam.
 PENGISIAN FORM “DAILY FLUID BALANCE CHART)”

No. Dokumentasi:
No. Revisi: 00 Halaman: 1/1
04.172/BIMC/II/2017
Ditetapkan di Kuta - Bali
Tanggal Terbit: Direktur Utama Rumah Sakit Khusus
01 Februari 2017 Bedah BIMC Kuta
SPO  Dokumen baru
 Review dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan

Dr.Made Indra Wijaya,MARS

NIK: 1220300001

3. Halaman kedua adalah tabel dari jenis cairan dan obat-obatan

yang diberikan secara drip/kontinu.
a. Kolom pertama adalah tanggal dimulainya cairan
b. Kolom kedua adalah jam dimulainya cairan
c. Kolom ketiga adalah jenis cairan, dan sediaan cairan
dalam ml
d. Kolom keempat adalah tambahan obat (jika dilakukan
pemberian obat secara drip/kontinu)
e. Kolom kelima ditulis kecepatan infus cairan dalam
ml/jam
f. Kolom keenam adalah jam dimulainya cairan
g. Kolom ketujuh adalah jam berakhirnya cairan
h. Kolom kedelapan adalah nama terang dokter yang
menginstruksikan pemberian cairan
i. Kolom kesembilan adalah tanda tangan dokter yang
menginstruksikan pemberian cairan
Kolom kesepuluh adalah nama jelas perawat dan tandatangannya.
UNIT TERKAIT 1. Direktur Medis, Dokter, Perawat
TABEL RANGKUMAN REVISI

No Revisi No Revisi RangkumanRevisi

Baru Lama