KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS

REKAM MEDIS

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

02.04.21 01 1/3
Ditetapkan,
Direktur Rumah Sakit,
Tanggal :
SOP
13 Juni 2021

dr. Rosid Achmad, SpPK

Tata cara pengisian berkas rekam medis di Rumah Sakit Dharma

Pengertian
Husada Probolinggo

1. Mendukung tercapainya tertib administrasi dalam upaya

peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Tujuan
2. Optimalisasi dokumentasi catatan medis pasien untuk
berbagai kepentingan
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang
Rekam Medis
Kebijakan
2. Undang–undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
1. Berkas Rekam Medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap,
dan tepat waktu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a. Jelas adalah dapat dibaca setiap orang yang
berkepentingan
b. Lengkap adalah sesuai dengan identitas bukti diri paaasien
yang masih berlaku (KTP, SIM atau surat keterangan lain)
c. Tepat waktu adalah sesuai dengan batas waktu:
- 2x24 jam: berkas Rekam Medis kembali dari ruangan
Prosedur ke Unit Rekam Medis setelah pasien pulang
- 14 hari: selesai dilengkapi diruang perawatan berkas
Rekam Medis kemudian kembali ke unit Rekam
Medis
- 30 hari: Semua berkas Rekam Medis selesai untuk
disimpan
d. Penulisan harus menggunakan bolpoin hitam serta tidak
boleh memakai pensil, spidol, bolpoin warna merah,
 KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

02.04.21 01 2/3

Prosedur bolpoin cair, dan lain-lain yang sejenis

a. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya,
diberi catatan tanggal, jam, dan nama terang pemeriksa
b. Petugas pendaftaran mengisi dengan lengkap semua
identitas pasien dilembar masuk dan keluar serta kartu
poliklinik
2. Dokter:
a. Mengisi form sesuai kewenangan dengan metode
S-O-A-P
b. Mencatat dan memberi paraf setiap kali setelah
melakukan pemeriksaan dan tindakan
c. Menandatangani surat persetujuan tindakan
khusus atau opersi sebelum dilakukan tindakan khusus
atau operasi tersebut
d. Melengkapi form ringkasan keluar masuk keluar,
resum medis dan sebab kematian (jika pasien keluar dalam
keadaan meninggal) segera sesaat sebelum pasien keluar.
3. Perawat:
a. Menulis identitas pasien pada setiap formulir rekam medis
dengan melihat form ringkasan masuk keluar, yaitu no
RM, nama, umur, dan kelas
b. Penulisan nama harus dengan huruf balok dan memakai
tinta hitam
c. Mencatat dan memberi paraf dan nama pada form asuhan
keperawatan setiap selesai melakukan tindakan
keperawatan
d. Menyusun secara urut sesuai tanggal pemeriksaan hasil
laboratorium
e. Pengkajian keperawatan dan resum keperawatan harus
sudah lengkap bila pasien dinyatakan pulang atau KRS
 f. Melengkapi isi semua formulir Rekam Medis pasien yang
KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

02.04.21 01 3/3

g. telah selesai perawatannya sebelum dikirim ke Unit Rekam

Medis
4. Petugas penunjang pelayanan medis:
a. Menyertakan hasil pemeriksaan penunjang setiap selesai
Prosedur
dilakukan pemeriksaan
a. Menulis nama terang dan menandatangani hasil
pemeriksaan
b. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
1. Dokter
2. Unit Rekam Medis
3. Unit Rawat jalan
Unit terkait 4. Unit Rawat Inap
5. Unit Instalasi Gawat Darurat
6. Unit Keperawatan
7. Unit Farmasi