STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGISIAN

PREHOSPITAL PATIENT CARE REPORT FORM”

No. Dokumen:
04.173/BIMC/II/2017 No. Revisi: 00 Halaman: 2/2
Ditetapkan di Kuta - Bali
Tanggal Terbit: Direktur Utama Rumah Sakit Khusus
SPO 01 Februari 2017 Bedah BIMC Kuta

 Dokumen baru
 Review dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan
Dr.Made Indra Wijaya,MARS.
NIK. 1220300001

PENGERTIAN Tata cara pengisian form ”Prehospital Patient Care Report ” oleh tim
medis.
TUJUAN Memudahkan petugas medis dalam pengisian form ” Prehospital
Patient Care Report”
KEBIJAKAN Mengacu pada Surat Keputusan Direktur nomor
04/019/SK/DIR/BIMC/II/2017 tentang Kebijakan Khusus Pelayanan
Pasien yang Terintegrasi danTerkoordinasi
PROSEDUR 1. Tuliskan tanggal kejadian, nomor ambulance yang digunakan
dan nomo rekam medis pasien
2. Tuliskan detail waktu kejadian sesuai permintaan pada kolom
3. Tuliskan tempat kejadian dan tempat tujuan ambulance
4. Tuliskan kategori triage dan keluhan utama pasien
5. Lengkapi data tentang pasien sesuai kolom terkait
6. Lengkapi data pemeriksaan fisik pasiend dan sekala nyerinya,
beri tanda pada gambar jika ditemui kelainan
7. Tuliskan data klinik pasien sesuai hasil pemeriksaan termasuk
tingkat kesadaran dan skala trauma pasien seperti tabel yang
tersedia dibawahnya
8. Tuliskan proses kejadian secara narasi dari panggilan masuk
sampai pasien selesai ditangani atau di limpahkan ke unit lain
atau RS
9. Tempelkan lembar hasil pemeriksaan ECG jika dilakukan
10. Catat pemberian obat pada kolom obat secara lengkap
11. Tuliskan anggota team yang
UNIT TERKAIT ER; Perawat; Dokter; Driver

TABEL RANGKUMAN REVISI

No Revisi No Revisi RangkumanRevisi

Baru Lama
1.