PENGISIAN FORM “INJECTION MEDICATION CHART

(MR10B)”

No. Dokumentasi:
No. Revisi: 00 Halaman: 1/1
04.170/BIMC/II/2017
Ditetapkan di Kuta - Bali
Tanggal Terbit: Direktur Utama Rumah Sakit Khusus
01 Februari 2017 Bedah BIMC Kuta
SPO  Dokumen baru
 Review dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan

Dr.Made Indra Wijaya,MARS

NIK: 1220300001

PENGERTIAN Tata cara pengisian form ”Injection Medication Chart (MR10B)”

oleh tim medis; yaitu dokter, dan perawat.
TUJUAN Memudahkan petugas medis dalam pengisian form ”Injection
Medication Chart (MR10B)”
KEBIJAKAN Mengacu pada Surat Keputusan Direktur nomor
04/019/SK/DIR/BIMC/II/2017 tentang Kebijakan Khusus Pelayanan
Pasien yang Terintegrasi danTerkoordinasi
PROSEDUR 1. Mengisi identitas pasien pada bagian kanan atas (baik halaman
pertama maupun kedua).
a. SURENAME (di isi nama keluarga pasien)
b. GIVEN NAME(di isi nama pertama dan tengah
pasien)
c. D.O.B (di isi tanggal lahir pasien)
d. DOCTOR’S NAME (di isi nama dokter yang
menangani)
e. MRN (di isi nomor rekam medis pasien)
f. SEX (di isi jenis kelamin pasien)
Identitas bisa diganti dengan label identitas begitu tersedia.
2. Mencatumkan Alergi pasien terhadap obat dan reaksi alergi
yang ditimbulkan; pada kolom yang tersedia
3. Mencantumkan berat badan pasien pada kolom yang tersedia
Cantumkan nama obat (generik dan merk) disertai dengan dosis
sediaan, frekuensi pemberian; rute pemberian, dan tanggal penulisan
obat. Frekuensi pemberian obat dapat berupa singkatan (OD untuk
sekali sehari; BID untuk dua kali sehari, TID untuk tiga kali sehari,
QID untuk empat kali sehari) atau dalam interval jam (misal, setiap 4
jam, atau setiap 6 jam, dst). Rute pemberian obat pada lembar ini
dikhususkan untuk obat-obatan injeksi intravena, intra-arterial,
 PENGISIAN FORM “INJECTION MEDICATION CHART
(MR10B)”

No. Dokumentasi:
No. Revisi: 00 Halaman: 1/1
04.170/BIMC/II/2017
Ditetapkan di Kuta - Bali
Tanggal Terbit: Direktur Utama Rumah Sakit Khusus
01 Februari 2017 Bedah BIMC Kuta
SPO  Dokumen baru
 Review dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan

Dr.Made Indra Wijaya,MARS

NIK: 1220300001

intramuskular, intrakutan, subkutan, dan via epidural. Setiap obat

harus dicantumkan nama dan tanda tangan dokter yang memulai
pemberian obat. Setiap pemberian obat; ditulis di kolom sebelah
kanan (ditulis nama perawat yang memberikan obat, dan jam
pemberian). Jika obat tidak bisa diberikan pada pasien; dicantumkan
kode keterangan di kolom sebelah kanan (N: Nil by mouth/puasa;
W:Withheld/ditunda; V:Vomiting/dimuntahkan; A:Absent from
ward/pasien tidak ada di ruangan; R: Refused/ditolak oleh pasien;
U:medication unavailable/obat tidak tersedia). Jika obat akan diganti
atau dihentikan oleh dokter; diharuskan untuk membuat dua garis
vertikal di kolom sebelah kanan; ditulis keterangan obat dihentikan
dan diberi nama jelas dan ditandatangani oleh dokter yang
bersangkutan.
UNIT TERKAIT 1. Direktur Medis, Dokter, Perawat
TABEL RANGKUMAN REVISI

No Revisi No Revisi RangkumanRevisi

Baru Lama