PENGISIAN FORM “INJECTION MEDICATION CHART

(MR10B)”

No. Dokumentasi: No. Revisi: Halaman:

04.170/BIMC/II/2017 00 1/1
Ditetapkan di Kuta - Bali
Direktur Utama Rumah Sakit Khusus
Tanggal Berlaku: Bedah BIMC Kuta

SPO 1 Februari 2017

 Dokumen baru Dr.Made Indra Wijaya,MARS

 Review dengan Perubahan NIK: 1220300001
 Review Tanpa Perubahan

Pengertian Tata cara pengisian form ”Injection Medication Chart (MR10B)” oleh tim
medis; yaitu dokter, dan perawat.

Tujuan Memudahkan petugas medis dalam pengisian form ”Injection Medication

Chart (MR10B)”

Kebijakan Mengacu pada Surat Keputusan Direktur nomor

04/019/SK/DIR/BIMC/II/2017 tentang Kebijakan Khusus Pelayanan
Pasien yang Terintegrasi danTerkoordinasi
Prosedur Kerja
1. Mengisi identitas pasien pada bagian kanan atas (baik halaman
pertama maupun kedua).
a. SURENAME (di isi nama keluarga pasien)
b. GIVEN NAME(di isi nama pertama dan tengah pasien)
c. D.O.B (di isi tanggal lahir pasien)
d. DOCTOR’S NAME (di isi nama dokter yang menangani)
e. MRN (di isi nomor rekam medis pasien)
f. SEX (di isi jenis kelamin pasien)
Identitas bisa diganti dengan label identitas begitu tersedia.
2. Mencatumkan Alergi pasien terhadap obat dan reaksi alergi yang
ditimbulkan; pada kolom yang tersedia
3. Mencantumkan berat badan pasien pada kolom yang tersedia
4. Cantumkan nama obat (generik dan merk) disertai dengan dosis
sediaan, frekuensi pemberian; rute pemberian, dan tanggal
penulisan obat. Frekuensi pemberian obat dapat berupa singkatan
(OD untuk sekali sehari; BID untuk dua kali sehari, TID untuk tiga
kali sehari, QID untuk empat kali sehari) atau dalam interval jam
(misal, setiap 4 jam, atau setiap 6 jam, dst). Rute pemberian obat
pada lembar ini dikhususkan untuk obat-obatan injeksi intravena,
intra-arterial, intramuskular, intrakutan, subkutan, dan via epidural.
Setiap obat harus dicantumkan nama dan tanda tangan dokter yang
 memulai pemberian obat. Setiap pemberian obat; ditulis di kolom
sebelah kanan (ditulis nama perawat yang memberikan obat, dan
jam pemberian). Jika obat tidak bisa diberikan pada pasien;
dicantumkan kode keterangan di kolom sebelah kanan (N: Nil by
mouth/puasa; W:Withheld/ditunda; V:Vomiting/dimuntahkan;
A:Absent from ward/pasien tidak ada di ruangan; R:
Refused/ditolak oleh pasien; U:medication unavailable/obat tidak
tersedia). Jika obat akan diganti atau dihentikan oleh dokter;
diharuskan untuk membuat dua garis vertikal di kolom sebelah
kanan; ditulis keterangan obat dihentikan dan diberi nama jelas dan
ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan.
Unit terkait Direktur Medis, Dokter, Perawat