CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

04.02.01 - 1/2
RS. TK IV CIJANTUNG KESDAM JAYA
JL. MAHONI, CIJANTUNG 2 JAKTIM
NO. TLP: (021) 8400535
FAX : (021) 87793332
EMAIL:kesdamjaya_cijantung@yahoo.com
WEBSITE:www.rumhsakitcijantugkesdamjaya.co
m

Tanggal Terbit : Ditetapkan

07 / 05 / 2014 Kepala Rumah Sakit TK IV Cijantung
Kesdam Jaya
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Wiganda, Sp. B
Mayor Ckm NRP 11930097170669
Tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh pemberi
PENGERTIAN pelayanan atau perawatan secara kontinu sesuai kondisi perkembangan
kesehatan pasien.
1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan medis dan non-
medis selama pasien dirawat di rumah sakit.
TUJUAN
2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang berkesinambungan
berdasarkan kondisi pasien.
Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV Cijantung Kesdam Jaya No :
KEBIJAKAN Kep /11/V/ 2014 Tentang Pelayanan pasien yang terintegrasi dan
terkoordinasi di Rumah Sakit TK IV Cijantung Kesdam Jaya.
1. Siapkan formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi.
2. Isi / lengkapi formulir dengan tulisan yang dapat dibaca.
3. Formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi meliputi :
a. Nomor Rekam Medis.
b. Nama Pasien.
c. Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin.
e. Ruang Rawat / Unit Kerja
f. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan pasien.
g. Tulis profesi yang melakukan pencatatan yaitu :
i. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
ii. Dokter lain yang terlibat.
PROSEDUR iii. Perawat.
iv. Bidan.
v. Nutrisionis.
vi. Fisioterapis.
vii. Analis.
viii. Radiografer.
ix. Rohaniawan.
h. Tulis Hasil Pemeriksaan, Analisis, dan Rencana Penatalaksanaan
Pasien.
i. Menulis dengan rinci dan jelas Instruksi Tenaga Kesehatan .
j. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas penanggung jawab asuhan.
 No. Dokumen : No. Revisi : Halaman
- 2/2
04.02.01

RS. TK IV CIJANTUNG KESDAM JAYA

JL. MAHONI, CIJANTUNG 2 JAKTIM
NO. TLP: (021) 8400535
FAX : (021) 87793332
EMAIL:kesdamjaya_cijantung@yahoo.com
WEBSITE:www.rumhsakitcijantugkesdamjaya.co
m

4. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat jalan tidak menggunakan

SOAP, tetapi mencantumkan hasil tanda – tanda vital, risiko jatuh, dan
penilaian nyeri, serta keluhan utama setiap pasien datang.
5. Gunakan teknik SOAP (Subjek, Objek, Assesment, dan Planning) oleh
DPJP baik di rawat inap maupun di rawat jalan.
6. Instruksi yang ditetapkan oleh DPJP ditulis di kolom Instruksi Tenaga
Kesehatan, baik di rawat inap maupun di rawat jalan.
7. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat inap menggunakan teknik
PROSEDUR SOAP, ditulis saat pasien datang, setiap akhir shift malam, dan dalam
keadaan khusus oleh penanggung jawab asuhan.
8. Catatan keperawatan terintegrasi setiap pasien di rawat inap, direview
dan di verifikasi oleh DPJP setiap 24 jam.
9. Penulisan catatan perkembangan pasien yang dilakukan oleh dokter
visite menggunakan tinta berwarna hitam. Sedangkan perawat, bidan,
nutrisionis, fisioterapis, apoteker, analis, radiografer, dan rohaniawan
menggunakan tinta berwarna biru. Untuk hasil pemeriksaan kritis
ditulis dengan menggunakan tinta berwarna merah.
1. Komite Medik.
2. Komite Keperawatan.
3. Instalasi Rawat Inap.
UNIT TERKAIT
4. Instalasi Rawat Jalan.
5. Instalasi Kamar Bedah.
6. Unit Pelayanan Gizi.