PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RSUD No Dokumen No Revisi Halaman

MOHAMMAD 065/ 26/ RS-2019 04 1/2
NATSIR
Ditetapkan
Direktur
SPO Tanggalterbit
5 Januari 2019

Drg .ERNOVIANA,MKes

Pengertian Pengisian dokumen rekam adalah proses pengisian pada

formulir yang ada dalam dokumen rekam medis yang
dilaksanakan oleh petugas petugas terkait.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam
pengisian formulir dokumen rekam medis..
Kebijakan Keputusan Direktur nomor :189/ 60/ AKR-MKI-2014 tentang
kebijakan pelayanan instalasi rekam medis rumah sakit
umum daerah solok.
Prosedur 1. Pengisian oleh pelaksana rekam medis
a. Petugas menanyakan identitas pasien meliputi
nama, umur, alamat, status; ....
b. Petugas menulis identitas pasien sesuai form
rekam medis di setiap lembar.
c. Petugas mengisi nomor register.
d. Petugas mengisi jenis pelayanan yang
diperlukan.
e. Petugas mencatat pada buku register pasien
2. Pengisian oleh dokter
a. Dokter menulis hasil anamnesis, hasil
pemeriksaan, dan dignosis.
b. Dokter menulis rencana pelayanan;pemberian
obat,laporan tindakan.
c. Dokter menulis nama dirinya.
d. Dokter menulis jam dan tanggal pelayanan.
e. Dokter menanda tangani dokumen rekam
 PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RSUD No Dokumen No Revisi Halaman

MOHAMMAD 065/ 26/ RS-2019 04 2/2
NATSIR
Ditetapkan
Direktur
SPO Tanggalterbit
5 Januari 2019

Drg .ERNOVIANA,MKes

medis.
3. Pengisian oleh perawat
a. Perawat mengisi diagnosa keperawatan.
b. Perawat membuat rencana asuhan
keperawatan.
c. Perawat mencatat tindakan asuhan
keperawatan.
d. Perawat menctat tindakan dalam rangka
menindak lanjuti instruksi dari dokter.
e. Perawat mencatat jam dan tanggal pelayanan.
f. Perawat membubuhkan paraf
Unit Terkait Instalasi Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi
Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat