Nomor RM : ………………………………………

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11 Nama : ………………………………………
Telepon: (0921) 3161223, Fax (0921) 3161107
Email : rsd_soasio80@yahoo.com
Tanggal lahir : ………………………………………
FORMULIR ASESMEN ULANG RESIKO JATUH
Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4 Skoring 5 Skoring 6 Skoring 7 Skoring 8
Tanggal Masuk Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
NO PENGKAJIAN SKALA

1. Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak 0

pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25
2. Diagnosa sekunder : Apakah pasien Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15
3. Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar / furnitur
4. Terapi Intravena Heparin? Tidak 0
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah : 10
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Kesadaran 0
- Baik
- Lupa/ Pelupa 15

Total Nilai
Nama dan tanda tangan petugas yang menilai

Keterangan :
 Diisi oleh Petugas
*)

 Resiko tinggi (Alert Segitiga Merah) : > 51

 Resiko sedang (Alert Segitiga Kuning) : 25 – 50
 Resiko rendah (Alert Segitiga Hijau) : 0 - 24