ASSESMEN RESIKO JATUH

Total Skor Humpty Dumty : …………………………………………………………………….

 7-11 Resiko Rendah  ≥ 12 Resiko Tinggi
Total Skor Morse : ……………………………………………………………………………….
 0-24 resiko rendah  25-50 resiko sedang  resiko tinggi ≥ 50
ASSESMEN FUNGSIONAL (SKALA BARTHEL)
Ketergantungan saat melakukan ADL (Activity Daily Living)
Mobilisasi  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan Penuh
Personal  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan Penuh
Toileting  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan Penuh
Berpakaian  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan Penuh
Makan/minum  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan Penuh

SKRINING RESIKO NUTRISIONAL

NO DESKRIPSI SKOR
TIDAK YA
1 Apakah pasien tampak kurus? 0 1
2 Apakah ada penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada, atau 0 1
penilaian subjektif dari orang tua/keluarga atau untuk bayi
< 1 tahun tidak ada kenaikan BB selama 3 bulan terakhir)
3 Apakah ada salah satu kondisi berikut :
 Diare ≥5 kali/hari dan muntah 3 kali/hari dalam 1 minggu 0 1
terakhir
 Asupan makanan berkurang dalam 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan
pasien beresiko malnutrisi?
Diare kronik ≥ 2 minggu, (tersangka) penyakit jantung
bawaan, (tersangka) HIV AIDS, (tersangka) kanker, 0 2
penyakit hati kronik, penyakit ginjal kronik, TB paru, luka
bakar luas, kelainan anatomi daerah mulut (sumbing),
trauma, kelainan metabolik, retardasi mental, keterlambatan
perkembangan, pra/post bedah mayor
Total skor
Interpretasi skor :
0 : Tidak beresiko malnutrisi. Tidak perlu dilakukan PAGT
≥ 1 : Beresiko malnutrisi. Perlu konsultasi kepada dokter dan ahli gizi untuk dilakukan PAGT
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama pasien : Jenis kelamin : Umur : No RM :

Diagnosa medis :

ASSESMEN/PENGKAJIAN GIZI

Antropometri
BB : Kg IMT : kg/m²
TB : Cm
LILA : Cm
Tinggi Lutut : Cm
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :

Asupan Gizi :

Riwayat Personal

DIAGNOSIS/MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI