RM.30u.

15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
ISI INFORMASI TANDA (√)
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
 RM.30v.15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
ISHMOLOBEKTOMY
ISI INFORMASI TANDA (√)
Struma nodusa non tosik (SNNT)
Klinis, USG, Laboratorium
Lobektomy
Benjolan
Sayatan dicolli ( leher )
Membuang benjolan
Terjadi perdarahan - gangguan jalan nafas – perubahan suara
Operasi ulang → kematian
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
 RM.30w.15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
INVAGINASI
ISI INFORMASI TANDA (√)
Invaginasi
Klinis dan USG
Laparatomy Eksplorasi
Obstrukisi
Sayatan diabdomen mediana ( perut tengah )
Therapi
Terjadi cedera usus - perdarahan - pembuatan stoma
Operasi ulang → kematian
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
 RM.30x.15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
ILEUS OBSTRUKSI
ISI INFORMASI TANDA (√)
Ileus obstruksi
Klinis , rontgen, Laboratorium
Laparatomy explorasi
Nyeri
Sayatan dimediana abdomen ( perut tengah )
Terapi
Terjadi perdarahan - cedera usus- pembuatan stoma- operasi ulang
Kematian
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
 RM.30y.15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
EKSISI BIOPSI
ISI INFORMASI TANDA (√)
Tumor Jaringan lunak
Klinis
Eksisi Biopsi
Nyerip
Sayatan pada daerah letak tumor
Terapi
Terjadi perdarahan
Infeksi luka operasi
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
 RM.30z.15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
HERNIA
ISI INFORMASI TANDA (√)
Hernia reponibel
Klinis
Herniorafi
Nyeri
Sayatan pada daerah inguinalis
Menutup defek
Hematom
Infeksi luka operasi → Residif
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
 RM.30aa.15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
FAM
ISI INFORMASI TANDA (√)
Tumor mamae suspek jinak
Klinis dan USG
Eksisi Biopsi
Membuang benjolan
Sayatan pada payudara
Diagnosa jenis tumor
Terjadi perdarahan
Infeksi luka operasi
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
 RM.30ab.15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
APENDIKTOMY
ISI INFORMASI TANDA (√)
Apendiksitis
Klinis, laboratorium, radiologi
Apendiktomy
Nyeri
Sayatan pada perut kanan ( Mc Burney )
Membuang usus buntu
Terjadi perdarahan
Perdarahan, Infeksi luka operasi
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
RM.30ac.15
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
LAPARATOMY APENDIKTOMY
ISI INFORMASI TANDA (√)
Apendiksitis ec apendik perforasi
Klinis, laboratorium, radiologi
Laparatomy + Apendiktomy
Nyeri
Sayatan pada abdomen mediana ( tengah perut )
Mengontrol infeksi
Terjadi perdarahan
Perdarahan- cedera usus- perlengketan - kematian
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
RM.30ad.15
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
HAEMOROID
ISI INFORMASI TANDA (√)
Haemoroid
Klinis
Haemoroidektomy
Benjolan nyeri / berdarah
Sayatan pada daerah anus
Membuang benjolan
Terjadi perdarahan
Operasi ulang- residif
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu

RM.30ae.15
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
BIOPSI
ISI INFORMASI TANDA (√)
Carcinoma Mammae
Klinis
Biopsi
Diagnostik
Sayatan pada payudara
Diagnostik
Terjadi perdarahan
Infeksi Luka Operasi
Bisa Buruk
Baik
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu RM.30af.15
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
KOLESISTEKTOMI
ISI INFORMASI TANDA (√)
Kolethiasis (Batu Empedu)
Klinis + USG
Kolesistektomi (Buang Empedu)
Nyeri
Sayatan
Membuang Batu Empedu
Kebocoran Saluran Empedu, Cidera Usus Besar
Operasi ulang
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu RM.30ag.15
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
WSD
ISI INFORMASI TANDA (√)
Pnemothorax / Hematothorax
Klinis + Rontgen
Drainase Thorax (WSD)
Sesak
Pasang selang di dada
Mengeluarkan Udara
Perdarahan, Infeksi Paru
Pemasangan Ulang WSD, Rujuk ke bedah thorax
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
RM.30ah.15
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
FISTULEKTOMI
ISI INFORMASI TANDA (√)
Fistel Perianal
Klinis
Fistulektomi
Infeksi Berulang
Sayatan pada Bokong
Kontrol infeksi (Membuang Fistel)
Terjadi perdarahan
Kambuh - residif
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
RM.30ai.15
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
ADVANCE FESS
ISI INFORMASI TANDA (√)
Sinusitis
Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, CT Scan, Laboratorium
Advance Fess
Hidung bau,sakit kepala sedang-ringan-hebat
Membuka rongga sinus yang tertutupcairan dengan tindakan
Endoscopy Sinus Surgery
Membebaskan sinus yang tersumbat atau yang berisi cairan
Perdarahan, kebocoran cairan otak
Infeksi luka
Dubia ad bonam
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum
dijelaskan termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek
samping obat, perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan
darah/cairan pada pembuluh organ vital (jantung/paru), henti
jantung, infeksi, perubahan tekanan darah, kerusakan otak/saraf,
kelumpuhan, cacat, hilangnya sebagian/seluruh fungsi tubuh,
kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan
jenis obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain,
perawatan dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk
memberikan informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang
dideritanya termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun
tidak terbatas pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan
kedokteran/perawatan Tanda Tangan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
 RM.30aj.15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

OPERASI SIMPLE FESS

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
ISI INFORMASI TANDA (√)
Rhino Sinusitis Maxilaris
Klinis, anamnesa, pemeriksaan fisik, CT Scan, Laboratorium
Simple Fess
Hidung bau, sakit hidung sampai menjalar ke kepala, ingus kental
kehijauan
Membuka osteomeatus complex dimeatus media,melakukan endoscopy
sinus surgery
Membuat saluran sinus yang tersumbat,drainage cairan
disinus/melebarkan
Perdarahan, kebocoran cairan otak
Infeksi berulang
Dubia Ad Bonam
Anthral Wash Out / AWO
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
 RM.30ak.15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
TONSILEKTOMI
ISI INFORMASI TANDA (√)
Tonsilitis Kronis Hypertropi
Anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, thorax foto
Tonsilektomi
Sering sakit menelan, disertai dengan tidur mendengkur
Membuat sayatan pada pool (atas tonsil), Luka sayatan diperlebar
sampai pool bawah, tonsil dilepas dari pedicle, dilakukan pada kedua
tonsil
Mengeluarkan kedua tonsil dari kapsulnya
Perdarahan saat operasi atau perdarahan pasca operasi
Infeksi luka operasi, adinephagia
Dubia Ad Bonam
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
 RM.30aL.15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
PHACOEMULSIFIKASI + IOL
ISI INFORMASI TANDA (√)
Katarak Sinilis Imatur
Penglihatan Buram
Phacoemulsifikasi + IOL
Menganti lensa mata yang buram
Sayatan pada pinggir kornea
Memperbaiki Penglihatan
Sedang
Bisa +/-
Bonam
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
SMR
ISI INFORMASI TANDA (√)
Septum deviasi
Hidung tersumbat
SMR
Hidung tersumbat
Melancarkan pernafasan
Deviasi berulang, Perdarahan
Perdarahan
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi
 *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu

RM.30aL.15

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
CYSTOSCOPY + TURP
ISI INFORMASI TANDA (√)
BPH + Susp.CA prostat
USG dan URIN
CYSTOSCOPY + TURP
Obstruksi ureter
Endoskopi urologi
Disobstruksi & litrotipsi
Sedang - berat
perdarahan
Insya ALLAH baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
 *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
LAPARASCOPY KOLESISTEKTOMI
ISI INFORMASI TANDA (√)
Kolethiasis (Batu Empedu)
Klinis + USG
Laparascopy Kolesistektomi ( Buang Empedu )
Nyeri
Laparascopy
Membuang Batu Empedu
Kebocoran Saluran Empedu, Cidera Usus Besar
Operasi ulang
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi
 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
*coret yang tidak perlu
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
CYTOSCOPY + SACHE
ISI INFORMASI TANDA (√)
Strikur uretra + batu uretra
BNO + urine
Cytoscopy + sache + Evakuasi batu
Retensio urin
Endoscopy urologi
Terobservasi
Sedang-berat
Perdarahan
Bonam
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
PCNL + RPG
ISI INFORMASI TANDA (√)
BNO + USG
Batu Renal + HN
PCN
Batu gijal
Endoscopy urologi
Ambil batu
Sedang berat
Perdarahan
Klinis baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan Tanda Tangan
sehubungan Saksi
 dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
ORIF
ISI INFORMASI TANDA (√)
Klinis dan Radiologis
ORIF
Fraktur
Sayatan + Pasang Pen
Fiksasi Tulang
Pendarahan, Infeksi
Pendarahan, Infeksi
Insya Allah Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
  Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda Tangan Saksi
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

LAPARATOMY EXPLORASI CBD

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
ISI INFORMASI TANDA (√)
Cholelitiasis + Batu CBD
Klinis + USG
Cholesistectomy + Explorasi CBD
Nyeri
Explorasi CBD
Membuang batu empedu
Kebocoran saluran empedu, cidera usus besar
Operasi ulang
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
  Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda Tangan Saksi
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
CYTOSCOPY + URS
ISI INFORMASI TANDA (√)
Batu ureter S / D
USG, BNO
Cytoscopy + URS
Endoscopy Urologi
Terobservasi
Sedang - Berat
Perdarahan
bonam
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
  Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda Tangan Saksi
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
CYTOSCOPY + LITOTRIPSI
ISI INFORMASI TANDA (√)
Vesicolitiasis
USG
Cytoscopy + Litotripsi + Evakuasi Batu
LUTS Berat
Endoscopy Urologi
Mengeluarkan Batu
Ringan
-
Baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
 termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
MASTOIDECTOMI
ISI INFORMASI TANDA (√)
Fisik dan Diagnostik
Operatif
Timpanoplasty
Eradikasi Penyakit
Perdarahan
Fasial Parese
Baik
Atasi Komplikasi
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
  Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
PEMASANGAN DJ STENT
ISI INFORMASI TANDA (√)
Batu ureter,striktur ureter
Cystoscopy
Pemasangan dj stent
Obstruksi saluran kencing bagian atas (ureter),batu ureter,striktur ureter
Endoskopi urologi, open surgery
- Mengatasi obstruksi aliran urine dari ginjal
- Untuk stenting ureter
- Sifatnya sementara dalam waktu 1-2 bulan harus di lepas
Ringan sampai sedang
baik
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
 pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
CAG
ISI INFORMASI TANDA (√)
CAD, CHF
Symtom tms
Cathlab stand by
Chest pain
Memasukan cateter ke jantung dan stend bila perlu
Membuka pembuluh drah jantung
Trombosis, chest pain berulang, henti jantung
Perdarahan
Ad bonam
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
  Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

CYSTOSCOPY + AFF DJ STENT

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
ISI INFORMASI TANDA (√)
Dj stent D / S + Post URS D / S
USG + BNO
Cystoscopy + evacuasi Dj sten D / S
Dj stent sudah tidak terpakai
Endoscopy urologi
Melakukan aff Dj stent
-
-
-
-
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
 tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

REMOVE IMPLANT
Dokter Pelaksana Tindakan Dr. Sp.OT
Pemberi Informasi Dr. Sp.OT
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD) Union fraktor
2 Dasar Diagnosis Rongent
3 Tindakan Kedokteran Remove implant
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Sayatan
6 Tujuan
7 Risiko -Perdarahan, Infeksi
8 Komplikasi -Perdarahan dan Infeksi
9 Prognosis -Bonam
1 Alternatif & Risiko -
0
Lain-lain  Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
 perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan / Penolakan*
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif & Risiko
0
Lain-lain
EXTENDED PIELOLITOTOMI
ISI INFORMASI TANDA (√)
Batu Renal
USG + BNO
Extended Pielolitotomi
-
Pembedahan Pada Renal
Mengeluarkan Batu Pada Renal
Perdarahan
Perdarahan, Kematian
Baik
Atasi Komplikasi
 Bahwa semua pengobatan/tindakan kedokteran memiliki risiko atau
komplikasi baik yang telah dijelaskan maupun yang belum dijelaskan
termasuk namun tidak terbatas pada: reaksi alergi, efek samping obat,
 perdarahan, kelainan pembekuan darah, sumbatan darah/cairan pada
pembuluh organ vital (jantung/paru), henti jantung, infeksi, perubahan
tekanan darah, kerusakan otak/saraf, kelumpuhan, cacat, hilangnya
sebagian/seluruh fungsi tubuh, kematian pasien
 Bahwa demi menyelamatkan jiwa pasien, dapat dilakukan
pengobatan/tindakan kedokteran tambahan, termasuk namun tidak
terbatas pada: transfusi darah, perluasan operasi, penambahan jenis
obat maupun teknik anestesi, konsultasi/bantuan dokter lain, perawatan
dan tindakan di ruang intensif (ICU/NICU)
 Bahwa merupakan tanggung jawab pasien/keluarga untuk memberikan
informasi secara jujur mengenai riwayat penyakit yang dideritanya
termasuk obat-obatan yang dikonsumsi termasuk namun tidak terbatas
pada: pengencer darah, narkotika, minuman keras
 Bahwa tidak ada jaminan atau janji janji yang diberikan sehubungan
Tanda Tangan
dengan hasil dari segala pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan Saksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan lagi memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang
saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.