KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MULIA HATI WONOGIRI

NOMOR: 001/SK/B2/RSUMHi/IV/2018
TENTANG
DAFTAR TINDAKAN YANG PERLU INFORMED CONSENT
RUMAH SAKIT UMUM MULIA HATI WONOGIRI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MULIA HATI WONOGIRI

Menimbang : a. berlakunya peraturan perundang-undangan yang mengatur

secara eksplisit mengenai hak dan kewajiban pasien, maka
rumah sakit berkewajiban menjamin bahwa ada mekanisme
pemenuhan hak dan kewajiban pasien dan keluarga di Rumah
Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri, salah satunya adalah
persetujuan tertulis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri;

Mengingat : 1. Undang-Undang No 29 Tahun 1999 Tentang Hak Asasi

Manusia;
2. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
5. PerMenKes RI Nomor 69 Tahun 2014 Tentang Kewajiban
Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
6. PerMenKes RI Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. PerMenKes RI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/2011 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 10 Tahun 1966
Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 Tentang Komisi Akreditasi
Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MenKes/Per/III/
2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
 11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 280/MenKes/Per/ III/
2008 Tentang Rekam Medis;
12. Keputusan MENKES RI No : HK. 02.03/I/2015/2014 tentang
Penetapan kelas Rumah Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri;
13. Surat Keputusan Bupati Wonogiri Nomor 1/IV/2014 tentang
Ijin Tetap Operasional Rumah Sakit Umum Mulia Hati
Wonogiri;
14. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Mulia Surgica Wonogiri
No 007/SK/PT.MS/V/2014 tentang pengangkatan Direktur
Rumah Sakit umum Mulia Hati Wonogiri;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : DAFTAR TINDAKAN YANG PERLU INFORMED CONSENT

Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri

tentang Daftar Tindakan yang Perlu Informed Consent.
Kedua : Memerintahkan kepada semua unsur dan bagian terkait di Rumah
Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri untuk menerapkan persetujuan
tertulis bagi tindakan pasien sebagaimana terlampir.

Ketiga : Mengamanatkan kepada bagian pelayanan medik dan komite

medik untuk melakukan pemantauan, monitoring, dan evaluasi
atas penerapan ini.

Keempat : Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dan

apabila ada kekeliruan di kemudian hari dalam penetapan ini, akan
diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wonogiri
Pada Tanggal : 18 April 2018
Rumah Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri
Direktur,

dr. Ngadiyono, MPH

NIK.2014.05.0066
LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MULIA HATI WONOGIRI

NOMOR : 01/SK/B2/RSUMHi/IV/2018

TENTANG : DAFTAR TINDAKAN YANG PERLU INFORMED CONSENT

JENIS TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN TINDAKAN

MEDIS (INFORMED CONSENT)

1. Urologi
1. Radikal Nephrektomi
2. Partial penectomi
3. OperasiHipospadi
4. URS
5. Cytoskopi
6. Litotripsi
7. Repair Striktur
8. Sachse
9. Sistectomi
10. Operasi Batu ginjal
11. Pyelolitotomi
12. Nefrektomi
13. Aff stain
14. TUR buli
15. TUR prostate
16. Nefrolitotomie
17. Varicocele
18. Cryptochismus
19. Cytostomie
20. Meato
21. Biopsy
22. Nefrostomi Sectyoalta

2. Orthopedi
1. Repair Tendon
2. Multiple Fraktur
3. Bone graf
4. Wilm Tumor
5. AMP
LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MULIA HATI WONOGIRI

NOMOR : 01/SK/B2/RSUMHi/IV/2018

TENTANG : DAFTAR TINDAKAN YANG PERLU INFORMED CONSENT

6. ORIF
 7. OREF
8. Skin Traksi
9. Bone Traksi

3. THT
1. Tonsilektomi
2. Tympanoplasti
3. Mastoidektomi
4. Adenodektomi
5. Maxilectomi
6. Conchatomie
7. Trakesotomi
8. Reposisi fraktur tulang nasal
9. Reposisi fraktur wajah
10. Rhinoplasty Polipektomi / Polip ekstraksi
11. Operasi Fistula Preaurikula kongenital
12. Extervasi tumor lidah

4. Bedah Umum
5. Apendiktomi
6. Biopsi
7. Circumsisi
8. AV Shunt
9. Debridement
10. Extervasi Lipom
11. Extervasi Tumor mammae
12. Ektervasi Hemangiom
13. Extervasi Ganglion
14. Extervasi kuku
15. Extervasi veruca
16. Extervasi Clavus
17. Extervasi Mucocel
18. Ektervasi Granuloma
19. Extervasi Bursitis
20. Extervasi Kista atherom
 21. Insisi abses
22. Herniarepair/ Herniaplasthy
23. Hemoroidektomi
24. Lapartomi Eksplorasi
25. Wide Eksisi
26. Strumektomi
27. Extervasi tumor submandibula
28. Extervasi tomor parotis
29. Extervasi kista dermoid
30. Explorasi luka invasif
31. Amputasi
32. Mastektomi
33. Cholecystektomie
34. Labyoplasty
35. Extervasi fistule anal closed colostomie
36. Repair tendon
37. Flebotomi

38. Mata
39. Phacoemulsifikasi + IOL
40. Small incision
41. Katarak surgery + IOL
42. Hecting kornea
43. Repair palpebra
44. Extervasi Petrigium
45. Extervasi tumor palpebra
46. Extervasi Kista konjungtiva
47. Extervasi tumor konjungtiva
48. Repair rupture sclera
49. Rekonstruksi palpebra
50. Repair IOL
51. Repair konjungtiva
52. Tindakan bedah kecil (Kalazion dan hordeolum)

53. Penyakit Dalam

 54. Biopsi aspirasi jarum halus (AJH)
55. Bone Marrow Pungsi (BMP)
56. Pungsi Asites
57. Pungsi Cairan Pleura

58. Saraf
59. Pemeriksaan LCS (liquor cerebrospinalis)

60. Tindakan life saving

61. Pemasangan Endotracheal tube (ETT).
62. Needle Cricothyroidectomy
63. Tracheostomy.
64. Pemasangan Chest tube dengan WSD.
65. Venaseksi .
66. Pemasangan cateter sentral dan double lumen.

67. Tindakan diagnostik dan penunjang

1. Biopsi & FNAB.

2. Pemerikaan BMP (Bone marrow punction).
3. Semua pemeriksaan penunjang menggunakan kontras ( Colon In
Loop, Uretrography).

68. Tindakan Anestesi dan Sedasi

1. Tindakan Anestesi
69. Anastesi umum
70. Anastesi regional
71. Anastesi infiltrasi
72. Anastesi blok
73. Anastesi spinal
74. Blok epidural
75. Blok pleksus brakialis
76. Anastesi paravertebral
77. Blok transakral (kaudal)
78. Anastesi regional intravena
2. Tindakan Sedasi
a. Sedasi sedang
 1) Menggunakan midazolam 0,1 mg/kbgg
2) Menggunakan ketain 0,5 mg/kgbb
3) Menggunakan propofol 0,5 mg/kgbb
b. Sedasi dalam
1) Menggunakan ketamine 3-8 mg/kgbb intramuskuler
2) Menggunkan ketamine 1 mg/kgbb intravena
3) Menggunakan midazolam oral 10 mg/kgbb
4) Menggunakan flunitrazepam 0,1 mg/kgbb
5) Menggunakan fentanyl 0,5 – 1 ug/kgbb
6) Menggunakan alfentanil 3-5 ug/ kgbb
7) Menggunakan remifentanil 0,1 mg/kg/min

79. Pemberian Darah dan Produk Darah

80. Whole blood (WB)
81. Wash red cell (Darah merah cuci)
82. Pack red cell (PRC)
83. Fresh frozen plasma (FFP)
84. Buffy coat (sel darah putih)
85. Trombocyte concentrate (TC)
86. Fresh plasma (FP)
87. Platelet Rich Plasma (PRP)
88. Cryoprecipitate
89. Albumin/ Globulin

90. Kebidanan dan Penyakit Kandungan

1. Tindakan / Operasi pervaginam
a. Insisi 
b. Eksisi 
c. Biopsi
d. Ekstirpasi 
e. Marsupialisasi 
f.Dilatasi&Kuretase 
g. Kuldosintesis / Douglas Punctie 
h. Persalinan abnormal (vacum ekstraksi)
2. Tindakan / operasi perabdominal
a. KET 
b. Sectio Caesarea 
 c. Histerektomi 
d. Kistektomi 
e. Miomektomi 
f.Salpingektomi 
g. Laparotomi eksplorasi

91. Anak
1. Pemasangan kateter umbilikal 
2. Pemasangan CPAP 
3. Pemasangan endotrakheal tube 
4. Kardioversi

Ditetapkan di Wonogiri
Pada Tanggal 18 April 2018
Rumah Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri
Direktur,

dr. Ngadiyono, MPH

NIK. 2014.05.0066