RSU MULIA HATI WONOGIRI

Jl. RM. Said Brumbung, Kaliancar, Selogiri, Wonogiri 57572

Telp. 0273 5329700, 0813 9000 5677, Fax : 0888 0299 3255
Email : rumahsakitmuliahati@yahoo.co.id

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

1. Persetujuan Diagnosis, Perawatan, dan Pengobatan

Saya mengijinkan tenaga profesional kesehatan rumah sakit yang terlibat dalam perawatan saya
untuk memeriksa dan memberikan diagnosis, perawatan, dan pengobatan terhadap saya (EKG, X-ray,
terapi fisik, pemeriksaan darah, dan pemberian obat).
2. Persetujuan Pelepasan Informasi
Saya mengerti bahwa rumah sakit akan memelihara catatan yang berisi informasi medis, pribadi, dan
lainnya sehubungan dengan diagnosis, perawatan, dan pengobatan saya dalam bentuk elektronik,
kertas, dan bentuk lainnya. Saya mengijinkan dokter dan profesional kesehatan lain yang terlibat
dalam perawatan saya untuk menghubungi dokter, profesional kesehatan, rumah sakit, farmasi, dan
penyedia layanan kesehatan lainnya untuk memperoleh dari media tersebut informasi yang berkaitan
dengan kesehatan saya sebelumnya dan saat ini. Saya mengijinkan pihak ketiga (misal pihak
asuransi) untuk mengetahuai atau memperoleh data dari rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Hak dan Kewajiban Pasien
Pasien dan keluarga berhak untuk mendapatkan perawatan yang sesuai standar selama pelayanan di
rumah sakit, menerima informasi lengkap terkait penyakit yang diderita, menyetujui atau menolak
pengobatan dari rumah sakit, beribadah sesuai agamanya, serta hal-hal lain sesuai ketentuan yang
berlaku. Pasien dan keluarga juga memiliki kewajiban menaati semua peraturan rumah sakit,
memberikan informasi secara jujur, mematuhi instruksi selama pengobatan di rumah sakit, melunasi
biaya pengobatan di rumah sakit, serta memenuhi hal-hal yang telah disepakati sesuai peraturan yang
berlaku. Penjelasan mengenai Hak dan Kewajiban pasien diberikan oleh pihak rumah sakit dalam
bentuk leaflet.
Tanda tangan saya di bawah ini menandakan saya mengerti informasi di atas dan telah
memberikan persetujuan saya secara bebas dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonogiri, ....................................
Jam : .......................

Pihak Rumah Sakit Pihak Pasien

( ) ( )