DAFTAR TINDAKAN – TINDAKAN

YANG MEMERLUKAN
INFORMED CONSENT

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

2019
 RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN
Jl. GatotSubroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 – 4524875, Fax. 061 - 4155700

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

NOMOR :001/DIR/SK/KK-IC/RSAM/II/2019

TENTANG

PEMBERLAKUAN DAFTAR TINDAKAN-TINDAKAN

YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

DI RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menunjang peningkatan mutu serta

memperlancar kegiatan pelayananrumah sakit advent medan
dibutuhkan suatu kebijakan yang mengatur tentang
pemberlakuan daftar tindakan-tindakan yang memerlukan
Informed Consent.

b. Bahwa pelaksanaan terhadap kebijakan sebagai pedoman

kerjakan mempermudah evaluasi kinerja terhadap petugas
terkait.

c. Bahwa kebijakan pemberlakuan daftar tindakan-tindakan yang

memerlukan Informed Consent dipandang perlu ditetapkan
dan diberlakukan dengan keputusan direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang rumah sakit No. 36 tahun 2009 Tentang

kesehatan

2. Undang-undang Republik No. 40 Tentang Rumah sakit.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis.

4. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia No

512/Menkes/Per/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

5. Undang-undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004

Tentang Praktik Kedokteran.
 6. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia No.
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
rumah sakit.

7. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia No.

755/Menkes/Per/IV/2011 Tentang penyelenggaraan komite
medic dirumah sakit.

8. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia No.

639/Menkes/Per/IV/2009 Tentang rumah sakit Indonesia kelas
dunia.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RS ADVENT MEDAN

TENTANG PEMBERLAKUAN DAFTAR
TINDAKAN-TINDAKAN YANG MEMERLUKAN
INFORMED CONSENT.

Kesatu : Persetujuan Khusus (Informed Consent) harus diperoleh

sebelum dilakukan prosedur atau tindakan tertentu yang
beresiko tinggi (pemakaian darah atau produk darah,
tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan
resiko tinggi.

Kedua : Pelaksanaan Informed consent mengacu pada peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Ketiga : Pemberian Informasi tentang Informed Consent harus

dilakukan oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yag
terlatih.

Keempat : Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks

peraturan perundang-undangan siapa pengganti pasien
yang dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan
khusus (Informed consent) bila pasien tidak kompeten.

Keenam : Pasien atau keluarga pasien berhak menyetujui atau

menolak tindakan kedokteran

Ketujuh : Daftar persetujuan tindakan kedokteran tercantum dalam

keputusan ini.

Kedelapan : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini. Akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan :Medan
Pada tanggal :1 Februari 2019

Dr. Rudy Charles Dodo Sitepu

Direktur
 DAFTAR TINDAKAN-TINDAKAN YANG MEMERLUKAN
INFORMED CONSENT

Sesuai PMK 290/MENKES/PER/III/2008/tentang persetujuan tindakan kedokteran.

Terdapat beberapa tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan
informed consent.

A. Semua tindakan pembedahan dan tindakan invasive

B. Semua tindakan anastesi & sedasi (sedasi sedang dan sedasi dalam)
C. Semua tindakan pemberian produk darah & komponen darah
D. Semua tindakan yang berisiko tinggi.

KSM BEDAH :

1. THT
1. Adenotonsileki
2. Anthrosmi+sinuskopi
3. BLM simple (kista,polip,nodul,granulasi)
4. Biopsy tumor
5. Cald well luc
6. Eksisi ekstostosis
7. Ekstraksi granulasi MAE/Kolesteatosis
8. Ekstraksi polip
9. Ethmoidektomi (intranasal)
10. Ekstraks korpus alienum kavum nasi
11. Ekstraksi korpus alienum kavum nasi endoskopi
12. Ekstirpasi fistel pre aurikuler
13. Ekstirpasi kelenjar sub mandibular
14. Ekstirpasi tumor jinak kepala & leher (aterom lipoma)
15. Anisisi abses leher dalam
16. Insisi perikondritis
17. Irigasi sinus maksila
18. Insisi abses peritonsil
19. Konka reduksi
20. Laringektomi
21. Mini FESS
22. Rekontruksi fraktur maksila sederhana
23. Rhinoplasti
24. Reposisi & fiksasi Os nasal
25. Septum koreksi + konkotomi
26. Tonsilektomi/ adenoidektomi
27. Tracheostomy
28. Turbinektomi
2. Bedah Umum
1. Tiroidektomi / istmolobektomy
2. Herniotomy / hernioraphy
3. Section alta / vesicolitomy
4. Prostatectomy
5. Eksisi
6. Insisi
7. Debridement
8. Biopsy
9. Eksplorasi
10. Hemoroidectomy
11. Pemasangan NGT
12. Pemaangan kateter
13. Tindakan vena sectio
14. Amputasi jari
15. Ekstraksi kuku

3. Kebidanan dan kandungan

1. Eksplorsi vagina
2. Extirpasi + kuret polip endoserviks
3. Extirpasi geboren mioma
4. Extipasi geboren mioma + kuiretasi
5. Histeroctomy pada mola / chorio Ca
6. Kistectomi
7. Kuret abortus incompletes
8. Lap op : myomektomi
9. Laparotomy tanpa penyulit
10. Miomectomi
11. Overectomi
12. Painless labor
13. Persalinan normal dengan penyulit
14. Persalinan sungsang
15. Salfingectomi unilateral
16. Salvingoovarectomi unilateral
17. Seksio sesaria
18. Seksio sesaria dengan penyulit penyulit
19. Total abdominal hysterectomy + bilateral salfingektomi
20. Tubektomi klinik

4. Bedah Orthopedi
1. Tindakan reposisi tertutup dan imbobilisasi
2. Debridement fraktur terbuka GR I-II-III
3. Fiksasi eksternal
4. Amputasi ekstrimitas
5. Disartikulasi sendi kecil dan sedang
6. Pemasangan traksi (skeletal,skin glisson)
7. Tendon repair
8. Disartikulasi sendi besar : pnggul , bahu, lutut
9. Reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF)
10. Nailing : femur, Tibia
11. Plate & screw : Femur,Tibia,radius,Ulna,Humerus,Clavicula
12. K wire : tangan dan kaki (Carpalia,tarsalia,phalanx)
13. Tension band wiring (TBW) : Olecranon,patella,ankle
 14. Biopsy tulang
15. Perawat Ctev konservatif (serial gips)
16. Sek westerektomi/guttering

5. Bedah saraf
1. Boor hole
2. Reposisi fraktur impresi
3. Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
4. Debridement rekonstruksi vulnus kulit kepala
5. Dekompresi saraf tepi
6. Dekompresi tulang durameter
7. Dekortikasi sinur frontalis
8. Eksisi ensefalokel/mieokel
9. Eksisi kistajinak kulit kepala
10. Eksisi osteima / osteositosis
11. Elevasi kraniotomi fraktur impresi dengan robekan
12. Dura
13. Extirpsi tumor jinak saraf kulit kepala
14. Fusi stabulisasi corpus vertebra
15. Karnioplasti dua sisi
16. Karnioplasti dua sisi
17. Karnioplasti satu sisi
18. Kraniotomi biopsy otak
19. Laminektomi eksisi tumor spinal
20. Laminoplasti
21. Laminotomi diskektomi HN/stenosis > 1 level
22. Laminotomi diskektomi hnp/stenosis 1 level
23. Lobektomi
24. MVD (micro vascular decompression)
25. Neurektomi / neurolise
26. Omaya drain
27. Pemasangan traksi servikal
28. Punksi cairan otak
29. Revisi VP shunt
30. Thalomotomy(pain)
31. Trepanasi cedera kepala(<4jam)
32. Trepanasi cedera kepala(>4jam)
33. Trepanasi tumor otak
34. VP shunt multiple
35. VP shunt satu sisi

6. Bidang bedah gigi & mulut

1. Eksisi neoplasma jina extra oral ukuran kecil
2. Eksisional biopsy neoplasma jinak
3. Extirpasi sialolith
4. Fraktur nasal close reduksi
5. Insisional biopsy neoplasma jinak
6. Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi)
7. Gingivektomi
8. Frenektomi
9. Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/interseptif)
10. Implant
7. Bidang penyakit dalam

1. Fungsi acites

8. KSM Patologi dan anatomi

1. FNAB (fine needle aspiration biopsy)

9. Bidang paru
1. Aspirasi transtorakal
2. Punksi arteri
3. Punksi peura + proof punksi

10. Bidang pediatri gawat darurat dan ilmu kesehatan

1. Intubasi endotrakea
2. Krikotirotomi
3. Kanulasi vena perifer
4. Vena sectie
5. Pungsi lumbal
6. Pungsi pleura

11. Semua tindakan yang berisiko tinggi

KSM ANAK
1. Laparotomy
2. Penutupan perforasi sederhana
3. Reseksi dan anastomosis usus
4. Penanggulangan trauma hepar (darurat)
5. Splenektomi
6. Drenase pankreatitis (darurat)
7. Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
(debridement,jahit,rekontruksi)
8. Repair fraktur zigoma
9. Repai fraktur nasal
10. Pemasangan WSD/drainase toraks
11. Debridement luka bakar
12. Orkhidektomi
13. Repair rupture buli-buli
14. Sistostomi