PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

25.01.07 0 1/2
Ditetapkan oleh,
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RS Sahabat
PROSEDUR 01 Juni 2016
OPERASIONAL
dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi
1. Persetujuan khusus dalam hal mana pasien / waii wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu infonnasi terhadap
apa yang akan dilakukan oleh tkn medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bila mana suatu tindakan diambil
PENGERTIAN
2. Bukti telah disampaikannya informasi terhadap apa yang akan
dilaksanakan oleh tim medis tersebut dinyatakan dengan
penandatanganan formulir persetujuan tersebut dengan segala resiko
yang mungkin ditimbulkan.
Supaya pasien / keluarga mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan
TUJUAN serta sebagai bukti pasien atau keluarga untuk menyetujui atau menolak
tindakan tersebut dengan segala resiko yang mungkin ditimbulkan.
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Kksifikasi Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/1/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat.
KEBIJAKAN 6. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan.
7. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VHI/2011 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
8. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
9. Keputusan direktur PT. Pandaan prima husada Nomor
047/PPH/VTI/2016 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Sahabat.

PROSEDUR 1. Tindakan medik yang membutuhkan persetujuan tertulis :

a. Seluruh tindakan operasi mayor maupun minor,
b. Pencitraan invasif : IVP, HSG, barium enema, apendikogram, dll.
c. Prosedur diagnostik invasif: BMP, LP, pungsi hati, pungsi asites,
CVP, WSD, pungsi pleura.
 PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

25.01.07 0 1/2
Ditetapkan oleh,
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RS Sahabat
PROSEDUR 01 Juni 2016
OPERASIONAL
dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi
d. Prosedur tempi invasif: transfusi tukar, transfusi daiah,
kemoterapi.
2. Penetapan tindakan medis yang membutuhkan persetujuan lisan:
a. Suntik iv, im, sc.
b. Pasang kateter.
c. Pasang NGT.
3. Hal-hal mengenai piosedur kerja dilakukan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan.
4. Tindakan kedaruratan yang tidak dapat memmggu disetuiuinya Surat
Tindakan Medik (keluarga tidak ada, pasien tidak sadar, pasien
dianggap tidak mampu memutuskan tindakan, dll), akan dilakukan
dengan persetujuan Dkektur RS. Jika Direktur tidak ada maka
dilakukan dengan persetujuan Staff Jaga dan jika tidak ada kedua -
duanya dilakukan dengan persetujuan Ketua Komite Medik.
Instalasi Gawat Darurat.
UNIT TERKAIT
Instalasi Rawat Inap